Une méta-analyse de l’effet de la thérapie auto-administré vs directement observé sur l’échec microbiologique, la rechute et la résistance aux médicaments acquise chez les patients atteints de tuberculose

Contexte Des études précliniques et des simulations de Monte Carlo ont suggéré un rôle relativement limité de l’observance de la pharmacorésistance acquise et des taux très élevés de non-observance pour l’échec thérapeutique. Nous avons évalué la supériorité du traitement DOT directement observé chez les patients tuberculeux vs autosuffisants. Les études prospectives réalisées entre et dans lesquelles des patients adultes atteints de Mycobacterium tuberculosis pulmonaire microbiologiquement prouvée ont été assignés séparément au DOT ou au SAT dans le cadre d’une chimiothérapie de courte durée ont été choisies. Échec microbiologique, rechute et ADR chez les patients sous DOT ou SATResults Dix critères randomisés et observationnels ont rencontré des critères de sélection: les patients ont été attribués à DOT et ont été attribués à SAT Pour DOT vs SAT, la différence de risque groupé pour l’échec microbiologique était% confiance intervalle [CI], – à, pour les rechutes% CI, – à, et pour ADR% CI, – à Les taux d’incidence pour DOT vs SAT étaient%% IC,% -% vs%% CI,% -% pour l’échec microbiologique,%% CI,% -% vs%% CI,% -% pour la rechute, et%% CI,% -% vs%% CI,% -% pour ADR, respectivement Il n’y avait aucune preuve de biais de publicationConclusions DOT n’était pas significativement meilleur que SAT pour prévenir une défaillance microbiologique, rechute, ou ADR, dans la médecine factuelle Les ressources doivent être déplacées pour identifier d’autres causes de mauvais résultats microbiologiques

traitement sous observation directe, traitement auto-administré, tuberculose, pharmacorésistance acquise, insuffisance microbiologique Le traitement de la tuberculose par chimiothérapie de courte durée a pour objectif: une activité bactéricide rapide, mesurée par la conversion des expectorations; activité stérilisante, qui est mesurée par rechute; La DOTS de l’Organisation Mondiale de la Santé a observé directement une thérapie, un programme de courte durée a été développé pour assurer le succès de cette chimiothérapie. Le DOTS a des composantes: engagement politique des gouvernements, amélioration des services de laboratoire, approvisionnement continu en médicaments de bonne qualité. , documentation du succès de chaque patient et progression du programme vers les objectifs fixés, et observation directe par un agent de santé de chaque patient avaler des pilules, c.-à-d. traitement directement observé [DOT] Tendances historiques du déclin des taux de tuberculose multirésistante , en particulier les rapports dramatiques de New York et d’autres grandes villes, ont fourni des exemples puissants du succès du programme DOT, le nom et le cœur du programme, est le plus cher Cependant, le DOT est considéré par le La Banque mondiale devrait être l’une des interventions les plus rentables de toutes les interventions sanitaires et indispensable pour prévenir les effets indésirables rechute ” Les nombreuses études qui ont été déterminantes pour l’adoption du programme DOTS étaient rétrospectives, ou utilisaient des conceptions quasi-expérimentales, et mettaient souvent l’accent sur l’avantage des résultats de traitement définis par le programme [-, -]. En revanche, une méta-analyse d’études prospectives n’a trouvé aucun avantage majeur du DOT par rapport au traitement auto-administré SAT pour les résultats définis par le programme tels que «guérison» et «achèvement du traitement» à la fois active et tuberculose latente Dans une autre revue systématique, il n’y avait pas non plus de bénéfice significatif pour l’issue de la récidive Cependant, dans certains pays à forte charge comme en Afrique du Sud, jusqu’à% de récurrence est due à une nouvelle infection et non à une rechute. ,] Parce que DOT est maintenant la norme de soins acceptée partout, la performance des essais contrôlés randomisés dans lequel certains patients sont randomisés à SAT ou DOT ou pilules placebo pour voir si ADR émerge plus facilement b Pour remédier à cette limitation, nous avons récemment réalisé des études sur les fibres creuses dans lesquelles différents degrés de non-adhérence ont été examinés à la fois bactéricides et stérilisants Étonnamment, l’échec microbiologique est survenu seulement lorsque% des doses ont été oubliées, mais pas ADR. Pour tester cette hypothèse, nous avons réalisé une méta-analyse d’études cliniques prospectives qui ont comparé DOT à SAT et ont rapporté des résultats microbiologiques. Étant donné qu’il s’agit d’un locataire habituel des maladies infectieuses, la meilleure preuve de l’éradication des agents pathogènes ou de la récidive est la démonstration microbiologique , et non les facteurs programmatiques tels que «l’achèvement du traitement».

Méthodes

Définitions

Nous utilisons les définitions de l’OMS DOT désigne la pratique de surveillance des patients tuberculeux qui avalent toutes leurs pilules pendant toute la durée du traitement par un personnel de santé qualifié qui rend compte au personnel de contrôle de la tuberculose SAT désigne l’administration non supervisée de médicaments antituberculeux prescrits par les patients. La DOT est la pratique dans laquelle les patients sont sous DOT pour une partie seulement de la durée du traitement. Par défaut, les patients ayant été perdus de vue au cours d’essais cliniques randomisés ont omis de cumuler ≥ mois de doses après avoir pris au moins un mois de traitement. dans la catégorie par défaut L’échec microbiologique se réfère à la microscopie des frottis positifs ou à la culture au cinquième mois ou plus tard. Les patients dont le traitement a été modifié pour persistance bactériologique ou en raison d’une détérioration radiologique et / ou clinique, y compris ceux avec classé comme ayant échoué le traitement La récidive était définie comme une résistance nouvelle ou additionnelle à ou plus des médicaments antituberculeux de première intention parmi les échecs ou les rechutes. La rechute survient lorsqu’un patient a été déclaré guéri mais a développé par la suite une maladie microbiologiquement prouvée .

Stratégie de recherche

Nous avons consulté PubMed, Embase, ISI Web of Science et la Cochrane Library pour des études publiées entre janvier et décembre. Il n’y avait pas d’exclusion d’articles par langue. Des bibliographies d’articles originaux, des revues clés et des déclarations de consensus ont également été recherchées. ,,] Les termes et la stratégie de sujet médical suivants ont été utilisés: thérapie directement observée OU thérapie supervisée OU stratégie de traitement directement observée OU POINTS OU POINTS ET thérapie auto-administrée OU thérapie non supervisée OU thérapie non supervisée ET tuberculose En outre, nous avons également recherché pour des articles dans la littérature grise à Inside Conferences, clinicaltrialsgov, et Open Grey System for Information sur la littérature grise en Europe; http: // wwwopengreyeu

Critères de sélection de l’étude

Les critères d’inclusion étaient des études prospectives dans lesquelles les patients étaient diagnostiqués par examen microscopique des frottis d’expectoration ou de culture et étaient assignés séparément au DOT ou au SAT, en utilisant un traitement de chimiothérapie de courte durée incluant l’isoniazide, la rifampine et le pyrazinamide. Nous avons exclu les études rétrospectives pour éviter les biais de sélection et d’information, les études réalisées chez les enfants, les études utilisant des schémas de retraitement et les traitements chez les patients ayant des antécédents de tuberculose.

Extraction de données et évaluation de la qualité des études incluses

La sélection de l’étude a été faite de façon indépendante par les chercheurs Les ententes avec les évaluateurs ont été mesurées à l’aide de la statistique κ La qualité de chaque essai a été évaluée à l’aide de scores validés Les désaccords ont été résolus par consensus

Résultats

Le résultat principal était l’échec microbiologique Les résultats secondaires étaient ADR, rechute et défaut

Normes

Nous avons suivi les lignes directrices sur les éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-analyses

L’analyse des données

Nous avons quantifié l’hétérogénéité de l’effet en utilisant la statistique I Nous avons calculé le taux d’incidence IR et le pourcentage d’intervalles de confiance pour DOT ou SAT, pour chaque étude pour chaque résultat basé sur le nombre d’événements rapportés dans chaque étude originale. pour une deuxième mesure de la taille de l’effet, qui est la différence de risque RD Ceci a été utilisé parce que plusieurs cellules n’avaient aucun résultat, ce qui rend difficile le calcul du risque relatif sans imputation de données ou excluant les études. Nous avons utilisé une stratégie de «l’intention de traiter», c’est-à-dire par groupes de traitement assignés à l’origine, que le traitement ait été modifié par la suite, sauf lorsque l’étude primaire ne l’indiquait pas. Comme tous les patients randomisés Nous avons décidé a priori d’utiliser les méthodes aléatoires DerSimonian et Laird pour regrouper la taille de l’effet à travers les études, car ces méthodes fournir des IC plus prudents [,,] Des modèles à effets fixes ont été utilisés pour regrouper la taille de l’effet s’il n’y avait pas d’hétérogénéité significative, c.-à-d. I ≤%; sinon, des modèles à effets mixtes ont été utilisés pour I & gt; Nous avons utilisé des modèles à effets mixtes, dans lesquels des analyses à effets aléatoires ont été utilisées pour combiner IR de groupes dans chaque étude, en utilisant un logiciel de méta-analyse complète Biostat Inc, Englewood, New Jersey ; cependant, il a été calculé au sein des groupes et n’a pas été supposé être le même pour tous les groupes. Les biais de publication et les petits effets d’étude ont été systématiquement évalués par inspection visuelle pour l’asymétrie des entonnoirs et en utilisant le test d’Egger

Sous-groupe et analyse de sensibilité

Nous avons examiné l’effet de la suppression d’une étude à la fois sur la taille de l’effet pour l’insuffisance microbiologique, l’ADR et la rechute. Deuxièmement, nous avons examiné l’effet de la conception de l’étude. Quatrièmement, nous avons examiné le rôle de l’étude locale patients ruraux vs patients urbains sur la taille de l’effet Cinquième, nous avons examiné l’effet du score de qualité de l’étude sur la taille de l’effet

Analyse de méta-régression

Afin d’explorer davantage la source potentielle d’hétérogénéité, nous avons effectué des analyses de méta-régression dans lesquelles la conception de l’étude et la localisation de l’étude ont été examinées simultanément comme covariables. La méta-régression à effets aléatoires a été utilisée; Nous nous attendions à une hétérogénéité inexpliquée ou «résiduelle». Le poids de chaque essai était égal à l’inverse de la somme de la variance intra-essai et de la variance résiduelle entre essais, afin de correspondre à une analyse à effets aléatoires. Les estimations du maximum de vraisemblance restreintes des paramètres de régression, de leur variance asymptotique et de la variance d’hétérogénéité résiduelle ont été réalisées en version Stata

RÉSULTATS

Sélection de l’étude et caractéristiques des études incluses

Dix des études initialement identifiées% répondaient aux critères de sélection [, -], comme le montre la figure La valeur κ était pour l’inclusion des études et pour la notation des essais sur les aspects méthodologiques étudiés Il y avait des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles sont présentés dans le tableau, de même que le score de qualité pour chaque étude, ce qui démontre que tous étaient des études de bonne qualité. Le nombre combiné de participants inscrits dans les études sélectionnées était de: % à DOT partielle, et% à SAT Ainsi, la proportion de patients ayant reçu un TDO partiel était faible, et ce groupe a été exclu de la poursuite du calcul de la taille de l’effet.

Tableau Caractéristiques des études sélectionnées pour l’étude de méta-analyse Lieu de référence Période d’étude Type de lieu Régimes examinés Patients

Assigné à

Interventions Étude Qualité Patients Procédures d’intervention sélectionnées DOT SAT Essais randomisés Pakistan – Rural / urbain HRZE / HE Nouveau, positif à l’expectoration, & gt; y les travailleurs de la santé à l’installation surveillée × / semaine; formation CM et FM suivies mensuellement pendant la collecte des médicaments antituberculeux Revue bimensuelle et collecte de médicaments antituberculeux Cape Town, Afrique du Sud – Urban HRZ / HR; HRZE / HRE Nouveau et retraitement, médicament sensible, & gt; y Les TS contrôlent le DOT à la clinique pendant les heures de travail, × / semaine pour IP, puis trois fois par semaine pour les nouveaux patients Patient autosurveillé, fiche d’observance infirmière revue chaque semaine pendant la visite clinique pour obtenir des antituberculeux Cape Town, Afrique du Sud – Urbain EHRZ / EH; EHRZ / EHR; HRZ / HR Nouveau et retraitement, médicament sensible, & gt; Les TS ont été pris en charge plusieurs fois / semaine chez LHW Home Patient auto-supervisé, fiche d’observance infirmière révisée chaque semaine pendant la visite clinique pour obtenir des médicaments antituberculeux Madras et Chennai, Inde EHRZ / EH urbain; EHRZ / EHR; Frottis d’expectoration HRZ / HR positif, & gt; y HCW à la clinique au moins une fois / semaine Entièrement non supervisé, collecte hebdomadaire de médicaments pendant la période d’enquête et deux fois par mois pendant la période d’essai Thaïlande – Rural / urbain HRZE / HR Nouveau, expectoration positive, & gt; y CM, FM, à la fois formés et surveillés deux fois / mois pendant IP et une fois / mois dans CP; conformité surveillée par l’utilisation de cartes de traitement, comptage de pilules et test d’urine pour la rifampicine HCW; suivi quotidien de l’approvisionnement en médicaments après diagnostic et après les visites de suivi. Pas de supervision. Etudes d’observation Blackburn, UK – Urban HRZ / HR; HRZE / HRE frottis d’expectoration positif HCW, à la clinique trois fois par semaine DOT obligatoire pour les patients non conformes ou à risque Revue mensuelle, dépistage d’urine aléatoire et nombre de pilules: tous reçus FDC Sud de la Thaïlande Rural / urbain HRZE / HR; HRZE / HR Nouveaux superviseurs DOT à frottis positif non déclarés; DOT Strict DOT, connu sous le nom de SAT San Francisco, États-Unis – Urban HRZE / HR Culture positive HCW à la clinique, à la maison, ou au lieu de travail ; habilitants donnés: DOT obligatoire pour les patients à risque et la non-conformité Revue mensuelle Bangkok, Thaïlande – Urban HRZE / HR Nouveau, frottis positif HCW basé sur le centre, FM familiale, ou hybrides de centre / SAT basé; ou famille de centre DOT Les patients qui ne pouvaient pas être soignés pour être placés dans un DOT au centre ou dans la famille, ont été assignés au SAT Thaïlande – Rural / urbain HRZE / HR; Autre seulement

analysé

pour la fin de

traitement

analyse Nouveau traitement, antisudorifique, pharmacosensibles observés ingérer des médicaments antituberculeux au moins × × par semaine, formation FM observée chez les patients ingérés antituberculeux et enregistrement des événements Antituberculeux auto-administré, revu tous les mois Référence de l’étude Lieu Période de l’étude Type de lieu Régimes examinés Patients

Assigné à

Interventions Étude Qualité Patients Procédures d’intervention sélectionnées DOT SAT Essais randomisés Pakistan – Rural / urbain HRZE / HE Nouveau, positif à l’expectoration, & gt; y les travailleurs de la santé à l’installation surveillée × / semaine; formation CM et FM suivies mensuellement pendant la collecte des médicaments antituberculeux Revue bimensuelle et collecte de médicaments antituberculeux Cape Town, Afrique du Sud – Urban HRZ / HR; HRZE / HRE Nouveau et retraitement, médicament sensible, & gt; y Les TS contrôlent le DOT à la clinique pendant les heures de travail, × / semaine pour IP, puis trois fois par semaine pour les nouveaux patients Patient autosurveillé, fiche d’observance infirmière revue chaque semaine pendant la visite clinique pour obtenir des antituberculeux Cape Town, Afrique du Sud – Urbain EHRZ / EH; EHRZ / EHR; HRZ / HR Nouveau et retraitement, médicament sensible, & gt; Les TS ont été pris en charge plusieurs fois / semaine chez LHW Home Patient auto-supervisé, fiche d’observance infirmière révisée chaque semaine pendant la visite clinique pour obtenir des médicaments antituberculeux Madras et Chennai, Inde EHRZ / EH urbain; EHRZ / EHR; Frottis d’expectoration HRZ / HR positif, & gt; y HCW à la clinique au moins une fois / semaine Entièrement non supervisé, collecte hebdomadaire de médicaments pendant la période d’enquête et deux fois par mois pendant la période d’essai Thaïlande – Rural / urbain HRZE / HR Nouveau, expectoration positive, & gt; y CM, FM, à la fois formés et surveillés deux fois / mois pendant IP et une fois / mois dans CP; conformité surveillée par l’utilisation de cartes de traitement, comptage de pilules et test d’urine pour la rifampicine HCW; suivi quotidien de l’approvisionnement en médicaments après diagnostic et après les visites de suivi. Pas de supervision. Etudes d’observation Blackburn, UK – Urban HRZ / HR; HRZE / HRE frottis d’expectoration positif HCW, à la clinique trois fois par semaine DOT obligatoire pour les patients non conformes ou à risque Revue mensuelle, dépistage d’urine aléatoire et nombre de pilules: tous reçus FDC Sud de la Thaïlande Rural / urbain HRZE / HR; HRZE / HR Nouveaux superviseurs DOT à frottis positif non déclarés; DOT Strict DOT, connu sous le nom de SAT San Francisco, États-Unis – Urban HRZE / HR Culture positive HCW à la clinique, à la maison, ou au lieu de travail ; habilitants donnés: DOT obligatoire pour les patients à risque et la non-conformité Revue mensuelle Bangkok, Thaïlande – Urban HRZE / HR Nouveau, frottis positif HCW basé sur le centre, FM familiale, ou hybrides de centre / SAT basé; ou famille de centre DOT Les patients qui ne pouvaient pas être soignés pour être placés dans un DOT au centre ou dans la famille, ont été assignés au SAT Thaïlande – Rural / urbain HRZE / HR; Autre seulement

analysé

pour la fin de

traitement

analyse Nouveau médicament, frottis positif, médicamenteux sensibles aux médicaments antituberculeux ingérés au moins × × / semaine, FM observé chez le patient ingéré antituberculeux et événement record Antituberculeux auto-administré, revu mensuellement L’étude a rapporté que% des patients assignés aux interventions étaient perdus. suivi, c’est-à-dire en défaut; toutefois, ces délinquants n’ont pas été déclarés selon leurs interventions assignées. Ainsi, cette étude n’a pas été incluse dans la figure. Abréviations: CM, membre de la communauté; CP, phase de continuation; DOT, thérapie directement observée; FDC, combinaison à dose fixe; FM, membre de la famille; TS, travailleur de la santé; IP, phase intensive des premiers mois de traitement antituberculeux; LHW, agent de santé non professionnel; SAT, thérapie auto-administrée Pour les régimes examinés, les lettres indiquent H, isoniazide; R, rifampicine; Z, pyrazinamide; E, éthambutol L’indice indique le nombre de jours par semaine de thérapie et le script régulier indique le nombre de mois de traitement.

Figure Vue grandDownload slideRésumé de la recherche de la littérature et de la sélection de l’étude pour la méta-analyse Abréviations: DOT, thérapie directement observée; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; SAT, thérapie auto-administrée; TB, tuberculoseFigure View largeTélécharger la diapositiveRésumé de la recherche documentaire et de la sélection des études pour la méta-analyse Abréviations: DOT, thérapie directement observée; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; SAT, thérapie auto-administrée; TB, tuberculose

Performance du programme DOTS

Une hétérogénéité significative de l’effet a été observée dans les études qui ont signalé un défaut de traitement comme résultat I =%; P =; par conséquent, des modèles à effets mixtes ont été utilisés. Les résultats sont montrés sur la figure SAT n = avait moins de défauts que DOT n =, sur la base du RD groupé de -% CI, – à -; Figure L’IR groupée était%% CI,% -% sur SAT vs%% CI,% -% sur table DOT Si nous avons calculé RR en omettant des études avec zéro cellules, le RR groupé était CI, -, confirmant que l’un des les tailles d’effet ont été utilisées, le DOT a été associé à des taux de défaillance plus bas que ceux du SAT

Tableau Incidence des taux de défaut chez les patients sous thérapie directement observée vs thérapie autoadministrée [référence] DOT% CI% de poids relatif SAT% CI poids relatif% Essai contrôlé randomisé Kamolratanakul et al – – Zwarenstein et al – – Walley et al – – Zwarenstein et al – – Estimation IR groupée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Cohorte observationnelle Okanurak et al – – Jasmer et al – – Ormerod et al – – Anuwatnonthakate et al – – Pungrassami et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure de l’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Étude [Référence] DOT% CI Poids relatif% SAT% CI Poids relatif% Essai contrôlé randomisé Kamolratanakul et al – – Zwarenstein et al – – Walley et al – – Zwarenstein et al – – Estimation IR groupée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Cohorte observationnelle Okanurak et al – – Jasmer et al – – Ormerod et al – – Anuwatnonthakate et al – – Pungrassami et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; IR, taux d’incidence; REM, modèle à effets aléatoires; SAT, thérapie auto-administréeVoir Grand

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Différences de risque pour défaut chez les patients sous traitement directement observé par rapport au traitement auto-administré Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administréeFigure View largeTélécharger la diapositive Différences de risque comparées chez les patients sous traitement directement observé par rapport aux traitements auto-administrés Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administrée

Taille de l’effet pour les résultats microbiologiques

Pour l’échec microbiologique, les études ont randomisé les patients SAT n = ou DOT n = Le combiné I était%, indiquant aucune hétérogénéité significative Par conséquent, les modèles à effets fixes ont été utilisés Le RD regroupé pour les patients sur DOT vs SAT était CI, & lt; ; Figure Les résultats sont vrais indépendamment du fait que seuls des essais contrôlés randomisés ont été considérés ou des études observationnelles ont été ajoutées. Figure Aucune étude individuelle n’a démontré un risque significativement plus élevé avec SAT comparé au DOT L’IR était%% CI,% -% sur DOT vs%% CI, % -% sur table SAT En outre, le RR groupé pour l’échec sur DOT vs SAT était CI, – Aucun petit effet d’étude significatif ou biais de publication n’a été observé sur la base du test d’Egger et de l’examen de l’entonnoir

Tableau Taux d’incidence des résultats microbiologiques chez les patients sous traitement directement observé versus traitement auto-administré Mesures microbiologiques / Plan d’étude DOT% CI Poids relatif% SAT% CI Poids relatif% Insuffisance microbiologique: Essai contrôlé randomisé Kamolratanakul et al – – Zwarenstein et al – – Walley et al – – Zwarenstein et al – – Centre de recherche sur la tuberculose – – Estimation IR groupée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Cohorte observationnelle Okanurak et al – – Jasmer et al – – Ormerod et al – – Anuwatnonthakate et al – – Pungrassami et al – – Estimation IR agrégée – – Mesure de l’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Rechute: Essai contrôlé randomisé Centre de recherche sur la tuberculose – – Cohorte observationnelle Jasmer et al – – Ormerod et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure de l’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Résistance acquise aux médicaments Centre de recherche sur la tuberculose – – Jasmer et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Mesures microbiologiques / Plan d’étude DOT% CI Poids relatif% SAT% CI Poids relatif% Insuffisance microbiologique: Essai contrôlé randomisé Kamolratanakul et al – – Zwarenstein et al – – Walley et al – – Zwarenstein et al – – Centre de recherche sur la tuberculose – – Estimation IR groupée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Cohorte observationnelle Okanurak et al – – Jasmer et al – – Ormerod et al – – Anuwatnonthakate et al – – Pungrassami et al – – Estimation IR agrégée – – Mesure de l’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Rechute: Essai contrôlé randomisé Centre de recherche sur la tuberculose – – Cohorte observationnelle Jasmer et al – – Ormerod et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure de l’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Résistance acquise aux médicaments Centre de recherche sur la tuberculose – – Jasmer et al – – Estimation IR agrégée; REM – – Mesure d’hétérogénéité I%% Analyse globale des effets mixtes – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; IR, taux d’incidence; REM, modèle à effets aléatoires; SAT, thérapie auto-administréeVoir Grand

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Différences de risque pour l’échec microbiologique chez les patients sous traitement directement observé par rapport au traitement auto-administré Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administréeFigure View largeTélécharger Diapositive Différences de risque pour l’échec microbiologique chez les patients sous traitement directement observé par rapport aux traitements auto-administrés Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administrée

Figure Vue largeTélécharger la diapositivePublication analyse de biais et de petits effets d’étude pour l’échec microbiologique Abréviation: RD, différence de risqueFigure View largeTélécharger diapositivePublication analyse de biais et de petits effets d’étude pour l’échec microbiologique Abréviation: RD, différence de risqueTrois études rapportées rechute [,,] Les études ont eu une hétérogénéité significative =%; par conséquent, des modèles à effets aléatoires ont été utilisés Le RD regroupé pour la rechute sur SAT n = comparé à DOT n = était% IC, – à; Figure l’IR était%% CI,% -% sur DOT vs%% CI,% -% sur SAT Table Le RR groupé était% IC, – pour DOT comparé à SAT Il n’y avait pas de biais de publication significatif ou de petits effets d’étude observés Figure

Figure Vue largeDownload slide Différence de risque en cas de rechute sur le traitement directement observé par rapport au traitement auto-administré Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administréeFigure View largeTélécharger la lameDifférence du risque en cas de rechute sous thérapie directement observée par rapport à la thérapie auto-administrée Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administrée

Figure Vue largeTélécharger la diapositivePublication analyse de biais et de petits effets d’étude pour la rechute Abréviation: RD, différence de risqueFigure View largeTélécharger la diapositivePublication analyse de biais et de petits effets d’étude pour la rechute Abréviation: RD, différence de risqueLes études ADR étaient hétérogènes I =% La RD groupée était% CI, – quand DOT n = a été comparé à SAT n =; Figure l’IR était%% CI,% -% pour les patients sous DOT et%% CI,% -% pour les patients sur SAT Tableau Le RR d’ADR sur DOT vs SAT était% CI, –

Figure View largeTélécharger la lame Effets de la thérapie directement observée par rapport au traitement auto-administré sur la pharmacorésistance acquise Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administréeFigure View largeTélécharger la lameEffet de la thérapie directement observée vs thérapie auto-administrée sur la pharmacorésistance acquise Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOT, thérapie directement observée; ID, identité; RD, différence de risque; SAT, thérapie auto-administrée

Sous-groupe et analyse de sensibilité

Dans l’analyse de sous-groupe, l’échec microbiologique pour les études rurales / urbaines était significativement plus élevé sur DOT par rapport à SAT P = Le RD groupé pour les études réalisées dans les régions urbaines était% CI, – alors que le RD des études rurales / urbaines était% CI, – Cependant, aucune étude n’a été réalisée uniquement dans les zones rurales. Aucun changement significatif de la RD groupée n’a été observé lorsque nous avons systématiquement retiré l’étude à un moment de l’analyse de l’influence. a examiné si la combinaison de tous les patients classés DOT ou DOT, ou des études groupées par pays d’où la qualité du programme, ou par la conception de l’étude, a conduit à des changements significatifs dans les conclusions Il n’y avait pas de changement significatif dans la taille de l’effet pour l’échec microbiologique , pour tous les chiffres supplémentaires –

Méta-Régression

Pour l’échec microbiologique, le pourcentage de variation résiduelle due à l’hétérogénéité pour un modèle comprenant le plan d’étude et la localisation de l’étude était% et le test conjoint pour les deux covariables révélait un P = L’estimation du maximum de vraisemblance restreinte % CI, – à, alors que pour les paramètres régionaux de l’étude était -% CI, – à Ainsi les résultats de la méta-régression ne montrent aucune autre source de variation de l’effet obtenu, ce qui suggère qu’il n’y avait pas de différence significative entre SAT et DOT

DISCUSSION

Ces résultats sont similaires à ceux de nos études in vitro sur les fibres creuses publiées antérieurement . Une explication possible de ces écarts avec les données historiques est que ces études étaient rétrospectives, et que ces études étaient rétrospectives. qui étaient des conceptions quasi-expérimentales employées prospectives Dans la médecine fondée sur des preuves, la plus haute qualité des preuves scientifiques vient de & gt; Bien que la qualité la plus basse soit généralement celle des études descriptives ou des opinions des autorités, qu’il y ait ou non consensus Notamment, aucune étude n’a démontré un risque significativement plus élevé d’échec microbiologique avec SAT comparé au DOT. Le programme DOTS est associé à une grande infusion de ressources telles que l’amélioration de l’expertise et un approvisionnement fiable en médicaments, et que le contact régulier avec un patient fournit un niveau de soutien plus élevé en plus de la supervision directe du traitement. Dans les résultats des études rétrospectives, les résultats indépendants de DOTOur ne doivent pas être interprétés comme remettant en cause l’ensemble du programme DOTS, mais se limitent à la supervision des patients avalant des pilules Bien que le programme complet s’accompagne souvent d’une infusion de ressources, le DOT lui-même partie de cela, ce qui est un problème dans les contextes à ressources limitées Cela peut expliquer dans l’association suggérée entre résidence rurale et échec microbiologique Nous supposons que les contraintes économiques étaient le facteur le plus probable expliquant cette observation. Il se peut que le fait d’obliger les patients à venir chercher leurs médicaments fréquemment ou à les observer en train d’avaler leurs pilules pourrait entraîner des difficultés économiques. Dans certains pays du monde, les taux d’observance de référence mesurés à l’aide de méthodes validées sont déjà>% sur SAT , et il pourrait ne plus être possible d’améliorer encore l’adhésion au DOT. Nous proposons plutôt un effort concerté pour déplacer les ressources vers les autres raisons possibles d’un tel échec, au-delà de la stratégie DOTS, y compris la pharmacocinétique / pharmacodynamique et la variabilité pharmacocinétique et microbienne Cependant, la nature des données rapportées nous a empêchés d’enquêter sur le rôle de ces facteurs dans la méta-analyse actuelleIl y a plusieurs limites t o nos analyses Premièrement, les définitions de l’OMS que nous avons utilisées, en particulier pour le résultat secondaire de «défaut», sont sujettes à différentes interprétations. Deuxièmement, divers superviseurs DOT et diverses formes de DOT ont été employés par les études sélectionnées, alors que certaines études ne l’ont pas été. Indiquer explicitement si le DOT était pour les premiers mois de traitement seulement ou pour toute la durée du traitement. Par conséquent, ces données sont sujettes à un biais de classification, ce qui peut conduire à un échec erroné à rejeter l’hypothèse nulle. n’a pas révélé de changement significatif dans la DR regroupée, suggérant que ces résultats sont robustes à l’intérieur Troisièmement, il a également été soutenu que la qualité des programmes DOTS a un impact sur les résultats de la méta-analyse, et donc l’analyse devrait être stratifiée par qualité du programme Cependant, nous avons effectué une analyse stratifiée par qualité du programme DOTS en utilisant le pays comme substitut, et le DOT n’était toujours pas meilleur que le SAT Fo. Par exemple, il se peut que des patients moins fiables aient été assignés au DOT alors que des patients plus fiables ont été assignés au SAT dans les études d’observation, ce qui aurait biaisé les résultats. Figure Cinquième, ADR et les études de rechute étaient moins nombreux et ceux-ci étaient de conception d’étude différente L’essai clinique randomisé unique a révélé un risque plus élevé de rechute avec SAT par rapport à DOT lorsque RR a été calculé RR, [% CI, -]; Pour les études observationnelles, le RR groupé était% IC. – Ces résultats étaient en partie attribuables aux cellules nulles et aux stratégies d’imputation inhérentes à l’utilisation du RR comme taille de l’effet. IR, qui ne nécessitent pas une telle imputation Les différences par plan d’étude ont disparu lorsque ces tailles d’effet ont été utilisées Enfin, une limite inhérente aux méta-analyses est que certaines études influentes peuvent être manquées pendant la recherche, biaisant ainsi les études. par la langue de publication, examiné la base de données Cochrane et la littérature grise, et effectué une recherche manuelle des références dans les publications clés, afin de minimiser les biais En conclusion, notre approche de médecine factuelle a trouvé que DOT n’était pas supérieur au SAT en termes de résultats microbiologiques D’autres causes de résultats microbiologiques médiocres devraient être recherchées dans de nouvelles études

Remarques

Soutien financier Cette étude a été financée par le National Institutes of Health NIH; numéro de subvention RAIDisclaimerLe NIH n’a pas été impliqué dans la conception et la conduite de l’étude; la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données; et préparation, révision ou approbation du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels. TG a été consultant pour Merrimack Pharmaceuticals et a reçu des subventions de recherche de Pfizer, Merck et Astellas Pharma pour des travaux sur des agents antifongiques JGP ne signale aucun conflit potentiel Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués