Une étude multicentrique de grande envergure sur les infections articulaires prothétiques Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline et résistantes à la méthicilline, gérées par rétention d’implants

Contexte Plusieurs séries prédisant le pronostic des infections articulaires prothétiques staphylococciques PJI traitées avec débridement, antibiotiques et rétention des implants DAIR ont été publiées, mais certaines de leurs conclusions sont controversées. Actuellement, on sait peu de choses sur l’efficacité des différents antibiotiques utilisés ou leur capacité à éliminer les infections à S. aureus résistantes à la méthicilline Méthodologies Il s’agissait d’une étude rétrospective, multicentrique et observationnelle des cas de PJI par S aureus qui ont été gérés avec DAIR – Les cas ont été classés comme échecs lorsque persistance de l’infection / rechute, décès, besoin de thérapie de sauvetage Les paramètres qui ont prédit l’échec ont été analysés avec la régression logistique et de CoxRésultats Hors épisodes% hommes, années, épisodes ont été causés par MRSA Cinquante-deux étaient hématogènes, avec des pronostics plus pauvres, et% ont été causés par S aureus sensible à la méthicilline Les antibiotiques MSSA ont été utilisés pour une médiane de jours, avec une utilisation similaire de Combinaisons à base de rifampine dans le SASM et le SARM-ICP Panne survenue en% des épisodes, souvent précocement après débridement La durée médiane de survie était de jours Il n’y avait pas de différence pronostique globale entre SASM et SARM-PJI, mais une incidence plus élevée de SARM -PJI échec du traitement pendant la période de traitement HR, alors qu’il y avait une incidence plus élevée d’échec du traitement MSSA-PJI après le traitement Rifampin-based combinaisons ont montré un effet protecteur indépendant Autres prédicteurs indépendants du résultat étaient des infections polymicrobiennes, inflammatoires et bactériémiques nécessitant plus de débridement, traitement immunosuppresseur et échange de composants amovibles de la prothèseConclusions Ceci est la plus grande série de PJI par S aureus avec DAIR rapportée à ce jour. Le taux de succès était de%. L’utilisation de la rifampicine pourrait avoir contribué à homogénéiser les pronostics MSSA et SARM. les combinaisons spécifiques de rifampicine peuvent avoir des efficacités différentes

infection articulaire prothétique, Staphylococcus aureus, SARM, rifampicine, antibiotiques et rétention des implants DAIRStaphylococcus aureus est le microorganisme le plus fréquemment responsable de l’infection prothétique articulaire PJI, en particulier dans les cas aigus où débridement, antibiotiques et rétention des implants DAIR peuvent être tentés peut guérir le patient, réduire les coûts et prévenir la perte de stock osseux et la nécessité d’opérations supplémentaires Un risque accru d’échec articulaire a été associé à une infection à S. aureus [,,], ainsi qu’à un retard dans l’administration de Cependant, les séries cliniques de PJI par S aureus portant sur l’efficacité de DAIR comprennent généralement de petits échantillons, souvent en combinaison avec des staphylocoques à coagulase négative. CNS En outre, l’efficacité de DAIR peut s’être améliorée avec l’introduction de la rifampicine au cours de la dernière décennie Infection par methicillin-resis Tant que le SARM pourrait aggraver le pronostic , en raison de la gamme plus limitée d’antibiotiques disponibles Cependant, ce pronostic plus sombre de MRSA-PJI est controversé parce que les séries de cas incluent un petit nombre d’infections à SARM, et le résultat de certains Ces patients ont été améliorés lorsqu’ils ont été traités avec la rifampine [,,] Nous présentons une série importante et multicentrique de PJI par S aureus traité par DAIR. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de DAIR, d’identifier les facteurs prédictifs Établir l’impact du SARM et l’utilisation des combinaisons de rifampicine sur le pronostic

Méthodes

Cadre et patients

Une étude observationnelle rétrospective a été réalisée dans des hôpitaux en Espagne, dans le cadre du Réseau Espagnol de Recherche sur les Maladies Infectieuses entre – Tous les cas de PJI initialement provoqués par S aureus et traités avec DAIR ont été inclus, quel que soit l’âge de l’implant au moment de l’apparition des symptômes Les patients avec une prothèse instable ou avec les tissus mous environnants gravement endommagés n’ont pas été traités par DAIR. Les infections polymicrobiennes ont également été incluses. Les cas où S aureus n’a pas causé l’IJP originel mais a participé plus tard comme microorganisme avec S aureus PJI a été faite à partir de bases de données PJI préalablement enregistrées ou des archives générales de chaque hôpital. La décision de subir un traitement DAIR et antimicrobien a été prise par l’équipe médicale participante, selon les recommandations actuelles PJI par S aureus a été défini par ≥ cultures chirurgicales, hématopoïétiques ou sanguines donnant S aureus, ou par culture positive plus e présence de symptômes et de signes cliniques typiques, tels que douleur articulaire, érythème et autres signes inflammatoires, ou présence d’un sinus ou d’une purulence autour de la prothèse pendant la chirurgie Les microorganismes ont été identifiés selon des critères standard après ensemencement Dans du thioglycolate liquide et des milieux solides, le PJI a ensuite été classé comme post-chirurgical ou hématogène, ce dernier étant caractérisé par une présentation clinique aiguë associée à une infection sanguine documentée ou soupçonnée [, ] Les données sur la présentation clinique, les facteurs de risque de PJI, et les caractéristiques de base ont été enregistrées La polyarthrite rhumatoïde a été définie par des critères diagnostiques L’insuffisance rénale chronique a été définie comme un niveau de créatinine & gt; μmol / L La radiographie prothétique diagnostique était considérée comme anormale en cas de signes de descellement ou d’infection. Des informations concernant le traitement chirurgical, l’échange de pièces amovibles de la prothèse au moins par débridement et le type et la durée des antimicrobiens ont également été enregistrées. L’algorithme de Zimmerli était envisagé si le patient était soumis au débridement dans les premiers jours suivant l’apparition des symptômes, plus si la radiographie de la prothèse était normale et si la prothèse avait été placée moins de mois après le début des symptômes pour les cas postchirurgicaux. a été introduit dans une base de données Microsoft Access spécialement conçu Tous les cas ont été critiqués par les auteurs JL-T & amp; JA Toute controverse ou contradiction trouvée a été vérifiée par l’investigateur de chaque hôpital

Gestion clinique et chirurgicale

La gestion DAIR a été décrite ailleurs La procédure standard consiste à vérifier la fixation solide de la prothèse et, si possible, à retirer les composants prosthétiques échangeables. Après le débridement, des antibiotiques intraveineux de large spectre antimicrobien sont administrés Une fois la sensibilité antimicrobienne disponible, antibiotiques ont été ajustés selon les lignes directrices actuelles La voie intraveineuse a été maintenue pendant une période variable en fonction de chaque protocole hospitalier, généralement suivie par des antibiotiques oraux également pendant une période variable. On a considéré que le DIRA était initié avec la première procédure de débridement. jours sans signes évidents d’infection pendant le débridement, et si les échantillons prélevés n’ont donné aucun micro-organisme, ne sont pas inclus dans cette analyse

Résultat et suivi

L’échec a été défini comme: un décès lié à l’infection; b l’ablation de la prothèse dans les années suivant le début du traitement, quelle qu’en soit la cause, ou après des années en raison de la persistance / rechute de l’infection staphylococcique et / ou d’autres micro-organismes surinfectants; c le besoin de débridements supplémentaires quelques jours après le premier; ou d la nécessité de traitements antibiotiques supplémentaires après le traitement initial prévu, y compris un traitement antibiotique suppressif à long terme. AST Bien que ces derniers critères ne permettent pas de déterminer les raisons de l’échec, les débridements supplémentaires et l’AST chez les patients ayant un mauvais pronostic un consensus parmi les enquêteursNous avons réalisé une analyse globale des défaillances Afin d’évaluer l’impact de la thérapie antimicrobienne, nous avons pris en compte la dynamique des défaillances et effectué une analyse séparée des paramètres prédisant l’échec en fonction du moment: Echec en quelques jours de la chirurgie de débridementL’insuffisance tardive: échec alors que le patient était encore sous traitement antimicrobien, mais survenant après les premiers jours après le débridementAttestation après le traitement: échec après la fin du traitement antimicrobien

Analyses statistiques

Des analyses comparatives ont été effectuées avec le test de X ou Fisher pour les variables catégorielles, et le test U de Mann-Whitney pour les variables continues. L’analyse multivariée des paramètres prédisant l’échec précoce a été faite par régression logistique Analyse univariée et multivariée des paramètres prédisant l’échec global, l’échec tardif et Les échecs après traitement ont été réalisés avec la Cox-régression, considérant les échecs comme des événements principaux, la perte de suivi, le décès non lié à l’infection, un nouvel épisode de PJI ou le retrait de la prothèse des années après le début du traitement pour des raisons orthopédiques. cas censurés La durée de l’antibiothérapie pourrait être raccourcie en cas d’échec prématuré et ne serait pas réellement la cause de l’échec mais de sa conséquence, et donc les paramètres de la thérapie antimicrobienne ont été analysés seulement lorsque les groupes témoins avaient les mêmes possibilités de recevoir des antibiotiques. raison, cette influence n’a pas été analysée dans Global et Early Failur L’influence des antibiotiques administrés au cours des premiers jours a été analysée en cas d’échec tardif et d’échec après traitement, et l’influence de la durée totale du traitement a été analysée en utilisant le logiciel SPSS Statistical Package pour les sciences sociales. -tailed, et une valeur de P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

RÉSULTATS

Description de la série

Un total de cas de PJI par S aureus ont été diagnostiqués Parmi eux,% ont été pris en charge avec DAIR Quatre patients ont été retirés de cet ensemble en raison d’un manque important de données. Notre analyse a donc été réalisée avec des épisodes survenant chez des patients dont Les microorganismes les plus fréquents accompagnant S aureus étaient des Enterobacteriaceae de cas, étaient Proteus spp et étaient E coli, suivis des isolats du SNC, des isolats de Pseudomonas spp, des entérocoques, étaient des hommes, avec un âge médian de plusieurs années. isolats et isolats de StreptococciIl y avait% de cas post-chirurgicaux avec des symptômes qui ont commencé plus de jours après la mise en place de la prothèse médiane des jours, intervalle interquartile [IQR]: – En% des cas, les symptômes ont commencé dans les premiers jours. thérapeutique, et d’autres régimes antibiotiques spécifiques ont été revérifiés avec des tests de susceptibilité microbiologiques

PJI hématogène versus post-chirurgical

Le tableau montre une analyse comparative entre les infections post-chirurgicales et hématogènes. Cette dernière est plus fréquente chez les patients immunodéprimés, souvent localisée dans les prothèses du genou, et était monomicrobienne, causée par S. aureus MSSA sensible à la méthicilline en% des cas. tableau clinique inflammatoire et un mauvais pronostic, malgré un débridement précoce

Description et analyse comparative des cas de Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline et de S aureus résistants à la méthicilline, et des infections hématogènes et post-chirurgicales tous les cas n = SASM n = SARM n = P Post-chirurgical n = hématogène n = P Caractéristiques de base Sexe hommes%%%%% Âge ans – – – & lt; – – Diabète sucré%%%%% Insuffisance rénale chronique%%% & lt; %% Polyarthrite rhumatoïde%%%%% Traitement immunosuppresseur%%%%% Prothèse de révision%%%%% Emplacement de la prothèse Genou%%% & lt; %% Hip%%%%% Autre%%%%% Présentation clinique Type d’infection Hématogène%%% – – – Post-chirurgical & lt; jours%%% – – Post-chirurgical & gt; jours%%% – – Temps d’infection daysa – – – – – – Infection polymicrobienne%%%%% Infection à SARM% – – -%% Bactériémie%%%%% & lt; Température & gt; ° C%%%%% & lt; Douleur articulaire%%%%% & lt; Voie sinusale%%%%% Suppuration%%%%% & lt; Leucocytes / L – – – – – & lt; Protéine C-réactive mg / L – – – – – & lt; Traitement et résultat Retard de débridement joursb – – – – – ≥ débridements%%%%% Échangeur de polyéthylène%%%%% Panne globale%%%%% Échec précoce pendant le traitement%%%%% Échec tardif pendant la thérapie%%%%% Échec après Therapyd%%%%% & lt; Tous les cas n = SASM n = SARM n = P Post-chirurgical n = hématogène n = P Caractéristiques de base Sexe hommes%%%%% Âge ans – – – & lt; – – Diabète sucré%%%%% Insuffisance rénale chronique%%% & lt; %% Polyarthrite rhumatoïde%%%%% Traitement immunosuppresseur%%%%% Prothèse de révision%%%%% Emplacement de la prothèse Genou%%% & lt; %% Hip%%%%% Autre%%%%% Présentation clinique Type d’infection Hématogène%%% – – – Post-chirurgical & lt; jours%%% – – Post-chirurgical & gt; jours%%% – – Temps d’infection daysa – – – – – – Infection polymicrobienne%%%%% Infection à SARM% – – -%% Bactériémie%%%%% & lt; Température & gt; ° C%%%%% & lt; Douleur articulaire%%%%% & lt; Voie sinusale%%%%% Suppuration%%%%% & lt; Leucocytes / L – – – – – & lt; Protéine C-réactive mg / L – – – – – & lt; Traitement et résultat Retard de débridement joursb – – – – – ≥ débridements%%%%% Échangeur de polyéthylène%%%%% Panne globale%%%%% Échec précoce pendant le traitement%%%%% Échec tardif pendant la thérapie%%%%% Échec après Therapyd%%%%% & lt; Variables catégoriques exprimées en nombre absolu et en pourcentage; variables continues exprimées en gamme médiane et interquartileAbbreviations: SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureusa sensible à la méthicilline Délai d’infection: délai entre le placement de la prothèse et l’apparition des symptômes excluant les infections hématogènesb Délai de débridement: délai entre l’apparition des symptômes et la chirurgie de débridementAnalyse exclut: c patients MSSA-prothèse conjointe [PJI] MRSA-PJI ; cas post-chirurgicaux hématogènes-PJI sans aucune information concernant les patients polyéthylène échangé avec des résultats inconnus MSSA-PJI MRSA-PJI; cas post-chirurgicaux patients hématogènes-PJIe avec un résultat inconnu à ce stade MSSA-PJI MRSA-PJI; cas post-chirurgicaux et hématogènes-PJIView Large

SARM – Versus MSSA-PJI

Le tableau présente également une analyse comparative des cas de SARM et de SASM Les SARM-PJI étaient le plus souvent suppurants et post-chirurgicaux, survenant chez des patients âgés présentant une comorbidité plus fréquente, en particulier une insuffisance rénale chronique. Cependant, lorsque les infections hématogènes étaient exclues, aucune différence significative dans la présentation clinique ont été observées des données non montrées L’approche chirurgicale était similaire dans les groupes SARM et SASM Aussi, la durée du traitement antimicrobien était similaire chez les patients qui ont terminé le traitement programmé sans échec jours [IQR -] vs jours [IQR -]; Cependant, dans les deux cas, la rifampicine a été largement utilisée et dans une mesure similaire:% de patients ont été traités à un moment ou à un autre par la rifampine. Échec,% avaient été traités pendant ≥ semaines durant le premier mois suivant le débridement, et parmi les patients qui n’avaient pas échoué pendant le traitement programmé,% avaient reçu la rifampine depuis ≥ semaines. De plus, le traitement par la rifampicine était initié très tôt. Dans les infections à SASM, les combinaisons de rifampicine étaient principalement composées de bêta-lactamines% ou de quinolones%, principalement de lévofloxacine, tandis que les SARM étaient traitées avec des combinaisons de rifampicine et de glycopeptides%, à savoir vancomycine, cotrimoxazole%, linézolide %, ou clindamycine%

Tableau Traitement antimicrobien chez Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et S aureus résistant à la méthicilline Traitement complet de l’infection n = un traitement pendant les premiers jours après le débridement n = b MSSA MRSA Pd MSSA MRSA Joursc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Pd N’importe quel antibiotique ± – ± – – – – – – Rifampicine ± ± ± ± Quinolones ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Bêta-lactames ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Glycopeptides ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Cotrimoxazole ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Clindamycine ± ± ± ± plus Rifampine ± ± ± ± Linézolide ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Traitement complet n = un traitement pendant les premiers jours après le débridement n = b MSSA MRSA Pd MSSA MRSA Joursc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Daysc & gt; Jours% Pd N’importe quel antibiotique ± – ± – – – – – – Rifampicine ± ± ± ± Quinolones ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Bêta-lactames ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Glycopeptides ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Cotrimoxazole ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Clindamycine ± ± ± ± plus Rifampine ± ± ± ± Linézolide ± ± & lt; ± ± & lt; plus Rifampin ± ± & lt; ± ± & lt; Les doses courantes administrées de ces antibiotiques étaient les suivantes: Rifampine mg / j per os administration orale; po ou intraveineuse iv; Levofloxacine mg / jour po / iv; Ciprofloxacine – mg / heures po ou – mg / heures iv; Moxifloxacine mg po; Cloxacilline g / heures iv; Clavulanate d’amoxicilline g / heures iv; Cefepime g / – heures iv; Vancomycine g / heures et ajustement des doses en fonction des taux sériques; Teicoplanine mg / heures iv; Cotrimoxazole / mg / heures po / iv; Clindamycine mg / – heures po / iv; Linezolid mg / heures iv / po

Abréviations: MRSA: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureus sensible à la méthicilline a Analyse réalisée chez des patients ayant complété le traitement programmé sans échecb. Analyse réalisée chez des patients n’ayant pas échoué au cours des premiers jours de traitementc Durée du traitement antibiotique exprimée en moyenne ± écart-type par rapport au traitement Whitney U-testView Large

Résultat

Dix-sept patients% ont été perdus de vue et / ou avaient un résultat inconnu Parmi les patients restants, l’échec a été documenté en%: il y avait% de décès liés; % des patients ont nécessité le retrait de la prothèse pour contrôler l’infection en% en raison de la persistance ou de la rechute staphylococcique; % patients ont eu besoin d’autres traitements antibiotiques et / ou de débridements plus de quelques jours après le premier traitement; et% patients ont eu besoin de cas ASTAmong à long terme traités avec de la rifampicine et ont finalement présenté une persistance staphylococcique ou une rechute, le développement d’une résistance à cet antibiotique a été observé en% 3 étaient des SARM-PJI: vancomycine et cotrimoxazole; Parmi les infections polymicrobiennes, aucun patient n’a échoué exclusivement en raison de la persistance ou de la rechute des microorganismes d’accompagnement autres que S aureus. La durée médiane de survie sans échec était de intervalle: – Le taux d’échec n’était pas lié à une période particulière de l’étude

Dynamique de l’échec

La figure A illustre que la probabilité d’échec était beaucoup plus élevée durant les premières semaines après le débridement. Parmi tous les échecs, le% est survenu dans les premiers jours de l’intervention. Tableau: paramètres associés à l’échec précoce: patients atteints d’infections inflammatoires, polymicrobiennes et sanguines, rhumatoïdes l’arthrite, ou le sexe masculin étaient plus susceptibles d’échouer

Table Analyse univariée et multivariée des paramètres prédisant l’échec précoce, l’échec tardif et l’échec après la thérapie Early Failure n =; échec = Défaillance tardive n =; échec = échec après traitement n =; échec = Non ajusté OU% CI P Ajusté OU% CI P HR non ajusté% CI P PFR rajusté% CI P PIR non rajusté% CI P RH ajusté% IC P Sexe masculin – – – NS – – – NS – – Années d’âge – NS – – – – – NS – – Diabète sucré – NS – – – NS – – – NS – – Insuffisance rénale chronique – NS – – – – – – NS – – Polyarthrite rhumatoïde – – – NS – – – NS – – Traitement immunosuppresseur – NS – – – – – NS – – Prothèse de reprise – NS – – – – – – NS – – Prothèse de hanche – NS – – – – – – NS – – Infection hématogène – NS – – – NS – – – – Infection par SARM – NS – – – – – – – Bactériémie – & lt; – & lt; – NS – – – – – Infection polymicrobienne – & lt; – & lt; – – – – NS – – CRP au diagnostic par mg / L – – – NS – – – – – – Température & gt; ° C – NS – – – NS – – – – – – Sinusite – NS – – – – – NS – – Radiographie anormale – NS – – – – – NS – – Débridement delaya, b -a NS – – -a – – -b -b Échangeur de polyéthylène – NS – – – – – – NS – – Nécessité de ≥ débridements – NS – – – – – – Rifampind – – – – – – – – – Lévofloxacine Rifampind – – – – – – – – NS – – Vancomycine Rifampind – – – – – NS – – – NS – – Échec précoce n =; échec = Défaillance tardive n =; échec = échec après traitement n =; échec = Non ajusté OU% CI P Ajusté OU% CI P HR non ajusté% CI P PFR rajusté% CI P PIR non rajusté% CI P RH ajusté% IC P Sexe masculin – – – NS – – – NS – – Années d’âge – NS – – – – – NS – – Diabète sucré – NS – – – NS – – – NS – – Insuffisance rénale chronique – NS – – – – – – NS – – Polyarthrite rhumatoïde – – – NS – – – NS – – Traitement immunosuppresseur – NS – – – – – NS – – Prothèse de reprise – NS – – – – – – NS – – Prothèse de hanche – NS – – – – – – NS – – Infection hématogène – NS – – – NS – – – – Infection par SARM – NS – – – – – – – Bactériémie – & lt; – & lt; – NS – – – – – Infection polymicrobienne – & lt; – & lt; – – – – NS – – CRP au diagnostic par mg / L – – – NS – – – – – – Température & gt; ° C – NS – – – NS – – – – – – Sinusite – NS – – – – – NS – – Radiographie anormale – NS – – – – – NS – – Débridement delaya, b -a NS – – -a – – -b -b Échangeur de polyéthylène – NS – – – – – – NS – – Nécessité de ≥ débridements – Rifampind – – – – – – – – – – – – – – – – avec une valeur P & lt; dans l’analyse univariée ont été inclus dans un processus de sélection rétrograde P-in & lt; et P-out & lt; ont été utilisés dans chaque étapeAbbreviations: CI, intervalle de confiance; CRP, protéine C-réactive; HR, hazard ratio; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; NS, non significatif P & gt; ; OU, rapport de cotes Délai de rémission, délai écoulé entre l’apparition des symptômes et le débridement plus que les jours; bays to debridementc Les analyses multivariées n’incluent pas l’échange de polyéthylène en raison d’un manque important de données. Les données concernant les antibiotiques se rapportent aux antimicrobiens administrés pendant plus de jours au cours des premiers jours suivant la thérapie.

Figure Vue largeTableau de survie de Kaplan-Meier des patients présentant une infection articulaire prothétique par Staphylococcus aureusA, courbe de survie globale A ‘, courbe de survie pendant les premiers mois de suivi B, courbe de survie pour la courbe noire S aureus sensible à la méthicilline et résistante à la méthicilline S aureus courbe grise; test de log-rank: P =; * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué au cours de la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la périodeFigure Vue largeTélécharger la diapositive Diagramme de survie de Kaplan-Meier des patients avec une infection prothétique par Staphylococcus aureusA, courbe de survie globale A ‘, courbe de survie au cours des premiers mois de suivi B, courbe de survie pour la courbe de S aureus sensible à la méthicilline et la courbe de S aureus résistante à la méthicilline; test de log-rank: P =; * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué au cours de la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la périodeAprès les premiers jours,% de patients ont échoué pendant le traitement Fin tardive Plus ancien immunosupprimé Les patients avec la présence d’un tractus sinusal et les MRSA-PJI étaient plus susceptibles d’échouer, ainsi que les patients ayant besoin de ≥ débridements. Il y avait% d’échecs après la thérapie prédicteurs indépendants étaient l’infection hématogène, PJI par MSSA, débridement retardé, et le besoin de débridements contrôler l’infectionTable résume les paramètres liés à l’échec global Immunosuppression et le degré de complexité de l’infection polymicrobienne, bactériémique, ou présentant des niveaux élevés de CRP étaient des prédicteurs indépendants de l’échec Le besoin de ≥ débridements a également augmenté la probabilité d’échec, et l’échange de le composant de polyéthylène était un prédicteur indépendant de succès

Tableau Analyse univariée et multivariée des paramètres Prédiction de l’échec global Analyse non ajustée Catégories d’analyse ajustées n Jours sans défaillance Taux d’échec% HR% CI P HR% CI P Sexe mâle Mâle ± – NS – – Femelle ± Âge ans – – – – NS – – Diabète sucré Oui ± – NS – – Non ± Insuffisance rénale chronique Oui ± – – – Non ± Polyarthrite rhumatoïde Oui ± – – – Non ± Thérapie immunosuppressive Oui ± – – Non ± Prothèse de reprise Oui ± – – – Non ± Prothèse localisation hanche ± – NS – – Autre ± Infection hématogène Oui ± – – – Non ± Infection par SARM Oui ± – NS – – Non ± Bactériémie Oui ± – & l t; – Non ± Infection polymicrobienne Oui ± – – Non ± CRP au diagnostic par mg / L – – – – & lt; – Température & gt; ° C Oui ± – – – Non ± Voies sinusales Oui ± – NS – – Non ± Radiographie anormale Oui ± – – – Non ± Retard de débridement & gt; daysb Oui ± – – – Non ± Échange de polyéthylène Oui ± – – Non ± Besoin de ≥ débridements Oui ± – – Non ± Analyse non ajustée Catégories d’analyse ajustées n Jours sans échec% Pourcentage d’échec% HR% CI% HR% P Sexe masculin ± – NS – – Femmes ± Age ans – – – – NS – – Diabète sucré Oui ± – NS – – Non ± Insuffisance rénale chronique Oui ± – – – Non ± Polyarthrite rhumatoïde Oui ± – – – Non ± Thérapie immunosuppressive Oui ± – – Non ± Prothèse de reprise Oui ± – – – Non ± Localisation de la prothèse Hanche ± – NS – – Autre ± Infection hématogène Oui ± – – – Non ± infection par le SARM Oui ± – NS – – Non ± Oui ± bactériémie – & lt; – Non ± Infection polymicrobienne Oui ± – – Non ± CRP au diagnostic par mg / L – – – – & lt; – Température & gt; ° C Oui ± – – – Non ± Voies sinusales Oui ± – NS – – Non ± Radiographie anormale Oui ± – – – Non ± Retard de débridement & gt; daysb Oui ± – – – Non ± Échange de polyéthylène Oui ± – – Non ± Besoin de ≥ débridements Oui ± – – Non ± Pour l’analyse multivariée, les variables ayant une valeur de P & lt; dans l’analyse univariée ont été inclus dans un processus de sélection rétrograde P-in & lt; et P-out & lt; Selon ce modèle, chez un patient non immunodéprimé avec une infection articulaire prothétique monomicrobienne et sans bactériémie, une CRP inférieure à mg / L et la nécessité d’un débridement seulement avec échange de pièces amovibles, la probabilité de succès au bout de quelques mois serait être%, alors que pour un patient avec la situation inverse, il serait inférieur à% Abréviations: IC, intervalle de confiance; CRP, protéine C-réactive; HR, hazard ratio; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; NS, non significatif P & gt; a Jours sans échec exprimés en moyenne ± déviation standardb Délai de débridement: temps écoulé entre l’apparition des symptômes et le débridementVoir LargeOverall, il y avait des patients% traités avec DAIR même s’ils n’atteignaient pas l’algorithme de Zimmerli L’échec était légèrement plus élevé chez ces patients %; P = et il s’est présenté plus tôt ± vs ± jours; P =

SARM versus résultat de l’étude MSSA – Influence de la thérapie antimicrobienne

Dans l’ensemble, il y avait des taux d’échec similaires pour SARM- et MSSA-PJI vs%; P =, mais avec des dynamiques différentes Figure B Pendant le traitement antimicrobien et après les premiers jours, les cas de SARM étaient plus de deux fois plus susceptibles d’échouer que les MSSA-PJI En revanche, après traitement, les cas de SASM échouaient plus que les SARM-PJI. toujours observé après exclusion des cas hématogènes

Figure View largeTélécharger les courbes de survie comparatives pour les patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et d’infection prothétique MSSA S aureus sensible à la méthicilline PJI, pendant et après le traitement Les patients présentant une insuffisance précoce sont exclus Lignes noires: MSSA PJI pendant le traitement en ligne continue et après la thérapie ligne discontinue; Test de log-rank: P = lignes grises: MRSA PJI pendant le traitement en ligne continue et après la ligne discontinue de thérapie; Test de log-rank: P & lt; Courbes de survie comparées pour les patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et d’infection prothétique MSSA sensible à la méthicilline S aureus PJI, pendant et après le traitement Les patients présentant une défaillance précoce sont exclus. MSSA PJI pendant la ligne continue de thérapie et après la ligne discontinue de thérapie; Test de log-rank: P = lignes grises: MRSA PJI pendant le traitement en ligne continue et après la ligne discontinue de thérapie; Test de log-rank: P & lt; Des résultats similaires ont été trouvés en considérant seulement les cas post-chirurgicaux. Les patients traités avec la rifampicine pendant les premiers jours de traitement ont montré une plus faible probabilité d’échec tardif. Une analyse des PJI post-chirurgicales, sans l’influence des cas hématogènes, est présentée dans le tableau. que les combinaisons à base de rifampicine exercent une influence favorable indépendante

Paramètres du tableau influençant l’échec des infections post-chirurgicales après les premiers jours de traitement Tous les épisodes post-chirurgicaux n =; Echecs = épisodes post-chirurgicaux de la MSSA n =; Échecs = Épisodes post-chirurgicaux de SARM n =; Échecs = HR non ajusté% CI ajusté RH% CI P HR non ajusté% CI P RH ajusté% CI P Non ajusté% CI CI P Ajusté HR% CI P Sexe masculin – NS – – – NS – – – NS – – Âge ans – NS – – – NS – – – NS – – Diabète sucré – NS – – – NS – – – NS – – Insuffisance rénale chronique – – – – NS – – – NS – – Polyarthrite rhumatoïde – NS – – – NS – – – NS – – Traitement immunosuppresseur – – – – – – NS – – Prothèse de reprise – – – – – – – NS – – Prothèse de hanche – NS – – – NS – – – NS – – Temps d’infection & gt; daysb – – – – – – – – Infection par SARM – NS – – – – – – – – – – – Bactériémie – NS – – – – – – – – Infection polymicrobienne – NS – – – NS – – – – – Diagnostic CRP mg / L – – – NS – – – – – Température – ° C – NS – – – NS – – – NS – – Voies des sinus – – – – NS – – – NS – – Radiographie anormale – – – NS – – – – Retard de débridement & gt; daysc – – – – – – NS – – Polyéthylène échangé – – – – NS – – – – – Besoin ≥ débridements – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – NS – – Rifampine – – – NS – – – – – Levofloxacine Rifampine – – – – – – NS – – Vancomycine Rifampine – – – – – – – – – Tous les épisodes post-chirurgicaux n =; Echecs = épisodes post-chirurgicaux de la MSSA n =; Échecs = Épisodes post-chirurgicaux de SARM n =; Échecs = HR non ajusté% CI ajusté RH% CI P HR non ajusté% CI P RH ajusté% CI P Non ajusté% CI CI P Ajusté HR% CI P Sexe masculin – NS – – – NS – – – NS – – Âge ans – NS – – – NS – – – NS – – Diabète sucré – NS – – – NS – – – NS – – Insuffisance rénale chronique – – – – NS – – – NS – – Polyarthrite rhumatoïde – NS – – – NS – – – NS – – Traitement immunosuppresseur – – – – – – NS – – Prothèse de reprise – – – – – – – NS – – Prothèse de hanche – NS – – – NS – – – NS – – Temps d’infection & gt; daysb – – – – – – – – Infection par SARM – NS – – – – – – – – – – – Bactériémie – NS – – – – – – – – Infection polymicrobienne – NS – – – NS – – – – – Diagnostic CRP mg / L – – – NS – – – – – Température – ° C – NS – – – NS – – – NS – – Voies des sinus – – – – NS – – – NS – – Radiographie anormale – – – NS – – – – Retard de débridement & gt; daysc – – – – – – NS – – Polyéthylène échangé – – – – NS – – – – – Besoin ≥ débridements – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – NS – – Rifampine – – – NS – – – – – Levofloxacine Rifampine – – – – – – NS – – Vancomycine Rifampine – – – – – – – – – Les patients présentant une insuffisance précoce ont été exclus de cette analyse Pour l’analyse multivariée, variables avec une valeur P & lt; dans l’analyse univariée ont été inclus dans un processus de sélection rétrograde P-in & lt; et P-out & lt; ont été utilisés dans chaque étape, sauf a, où P-out était & lt; Abréviations: CRP, protéine C-réactive; HR% CI, rapport de risque% intervalle de confiance; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline; NS, non significatif P & gt; b Délai d’infection: délai entre le placement de la prothèse et le début du symptôme Délai de débridement: délai entre l’apparition des symptômes et le débridementd Échange de polyéthylène non inclus dans l’analyse multivariée en raison d’un manque important de données Toutes les données antimicrobiennes se rapportent aux antibiotiques reçus pendant plus de Les premiers jours après le débridement View Large Nous n’avons pas été en mesure de démontrer l’influence des antibiotiques administrés après les premiers jours. La figure illustre également que les traitements plus longs n’étaient pas associés à de meilleurs résultats. prothèse avait tendance à un pire résultat

Figure Vue largeTélécharger des courbes de survie comparatives de différentes longueurs pour le traitement chez les patients ayant terminé le traitement antimicrobien programmé sans interruption Ligne noire continue: patients traités avec un traitement antimicrobien pendant des jours ou moins n =; ligne noire discontinue: patients traités pendant des jours n =; ligne grise: patients traités pendant plus de jours n =; log-rank-test: P = * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué au cours de la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la périodeFigure Vue largeTélécharger des diapositivesCourbes de survie comparées de différentes les longueurs pour le traitement parmi les patients qui ont terminé la thérapie antimicrobienne programmée sans échec Ligne noire continue: patients traités avec la thérapie antimicrobienne pendant des jours ou moins n =; ligne noire discontinue: patients traités pendant des jours n =; ligne grise: patients traités pendant plus de jours n =; log-rank-test: P = * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué pendant la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la période

Figure Vue largeDownload slideInfluence du temps entre le placement de la prothèse et le début des symptômes parmi les cas post-chirurgicaux Ligne continue noire: symptômes commençant moins de jours après le placement de la prothèse n =; % d’échecs ligne continue grise: symptômes commençant à jours après le placement de la prothèse n =; % échecs Ligne discontinue noire: symptômes débutant plus de jours après le placement de la prothèse n =; % d’échecs Test de log-rank: P = * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué pendant la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la période Six patients avec un résultat inconnu ont été exclu de cette analyseFigure Voir grandDownload slideInfluence du temps entre le placement de la prothèse et le début des symptômes parmi les cas post-chirurgicaux Ligne continue noire: symptômes commençant moins de jours après le placement de la prothèse n =; % d’échecs ligne continue grise: symptômes commençant à jours après le placement de la prothèse n =; % échecs Ligne discontinue noire: symptômes débutant plus de jours après le placement de la prothèse n =; % d’échecs Test de log-rank: P = * Nombre de patients à risque d’échec au début de la période ** Patients ayant échoué pendant la période *** Nombre de patients perdus de vue pendant la période Six patients avec un résultat inconnu ont été exclu de cette analyse

DISCUSSION

maintenir une forte activité antimicrobienne contre les infections cliniques et expérimentales des corps étrangers staphylococciques [,, -] En effet, les séries modernes de PJI utilisant la rifampine pour les infections à SARM ont montré de meilleurs résultats que les précédentes, avec des taux de succès de% -%. le comportement de SARM- et MSSA-PJI n’était pas le même:% des échecs de SARM sont survenus au cours des premières semaines après le débridement pendant que les patients étaient encore sous traitement; En revanche, la moitié des échecs de la MSSA s’est produite une fois l’antibiotique retiré. Lorsque nous avons exclu les patients hématogènes, nous avons de nouveau observé ces différentes dynamiques en échec, ainsi qu’une présentation clinique similaire de SARM et MSSA-PJI. La principale différence de traitement entre les cas de SARM et de SASM était la combinaison spécifique à base de rifampine utilisée dans chaque groupe. Une comparaison directe entre les associations spécifiques n’était pas possible, ce qui suggère que tous les traitements avec la rifampine ne sont pas identiques. Ainsi, les combinaisons de rifampicine pour MRSA-PJI n’évitaient pas l’échec autant que les combinaisons rifampine-fluoroquinolone chez les cas de SASM, ne manquaient pas jusqu’à ce que le retrait des antibiotiques En outre, le développement de la résistance à la rifampicine parmi les échecs était moins fréquent lorsque la rifampicine était associée à la quinolo nes plutôt que d’autres antimicrobiensDans notre série, le type d’antibiothérapie administrée les premiers jours après le débridement a eu une influence sur le résultat, indiquant l’importance des antibiotiques initiaux administrés juste après la chirurgie, lorsque tous les efforts pour éliminer l’inoculum et le biofilm ont Bien que notre analyse n’ait pas pu montrer l’influence de la thérapie après les premières semaines, cela ne signifie pas que la thérapie antimicrobienne administrée après ce point n’était pas importante. À cet égard, nos résultats doivent être interprétés avec prudence: la plupart de nos patients traité pendant au moins jours, ce qui signifie qu’un long traitement antibiotique était nécessaire; De plus, la nature rétrospective de notre travail rend difficile la comparaison de différents horaires. De plus, la durée du traitement était le choix du médecin, et il est donc probable que des traitements plus longs ont été appliqués dans des cas plus graves, comme dans les travaux de Byren. , qui a montré que prolonger la thérapie pourrait retarder la rechute mais ne pas l’éviter La littérature mentionne beaucoup d’autres facteurs influençant le résultat de PJI qui ont différents degrés d’importance selon les séries. Comme noté par d’autres auteurs , nous avons trouvé que le degré d’inflammation de l’infection était associé au pronostic. Les patients ayant besoin de plus que le débridement étaient également plus susceptibles d’échouer, probablement parce qu’ils avaient une infection plus complexe et hautement inflammatoire Ce type d’inflammation était plus fréquent chez les patients hématogènes. Les caractéristiques de base des patients et la comorbidité ont également eu un impact, en particulier chez les sujets sous traitement immunosuppresseur Certaines études rapportent que les prothèses de révision ont un résultat plus mauvais que les implants primaires , mais cette question est controversée , et nous n’avons pas trouvé de signification statistique dans notre analyse. En outre, en raison de la nature multicentrique de notre étude, variabilité chirurgicale qui a probablement influencé le résultat Nous avons trouvé que l’échange du composant polyéthylène de la prothèse réduisait le risque d’échec en%, malgré des données rétrospectives incomplètes. Dans l’étude de Brandt , les patients retardaient leur débridement pour & gt; Le pronostic de cette période n’a pas été confirmé par des études plus récentes [,,], peut-être en raison de différences dans la sélection des patients ou la gestion des antibiotiques, par exemple l’ajout de rifampicine. Dans notre étude, nous avons trouvé que le délai de débridement à partir de l’apparition des symptômes était associé de façon indépendante au pronostic lors de l’analyse des patients échouant après le traitement et aussi parmi les cas post-chirurgicaux. âge de la prothèse au moment de la DAIR varie considérablement entre les auteurs, allant de moins de semaines à moins de jours Dans notre analyse, un pronostic similaire a été observée parmi ces groupes de patients En résumé, nous présentons les plus grandes séries des PJI staphylococciques traités avec DAIR et évaluer l’influence de différents facteurs pronostiques Un nombre important de patients échouent Malgré la DAIR Dans l’ensemble, l’utilisation de la rifampicine peut contribuer à homogénéiser le pronostic du SARM et de la MSSA-PJI, bien que les différences observées dans leurs résultats puissent suggérer une efficacité variable de l’association spécifique de rifampine utilisée. devrait provenir d’études prospectives

Remarques

Remerciements Nous remercions Michael Maudsley d’avoir révisé le manuscrit anglais. Nous remercions aussi Cristina Suárez pour son soutien dans l’analyse statistique et Blanca Lora-Tamayo pour son aide dans la gestion des données. Les résultats préliminaires de cette étude ont été rapportés en partie au XVe Congrès de la Société Espagnole des Maladies Infectieuses et de Microbiologie Clinique Málaga, Espagne, et à la St Conférence Interscience sur les Agents Antimicrobiens et la Chimiothérapie Chicago, USA, Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Ministère de la Culture et de l’Innovation Espagne, Instituto de Salud Carlos III – cofinancé par le Fonds européen de développement régional «Un moyen d’atteindre l’Europe» EDRF, Réseau espagnol de recherche sur les maladies infectieuses [REIPI RD /] J LT a bénéficié d’une subvention de l’Institut de Santé Carlos III [FI /] Conflits potentiels d’intérêt Tous les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts concernant cet article Concernant d’autres activités en dehors de ce pape r, A S déclare avoir reçu des honoraires de Pfizer et de Novartis en guise de paiement pour des conférences; J P H déclare avoir reçu des honoraires de Novartis, Pfizer, Astellas, MSD et Astra-Zeneca en guise de paiement pour des conférences; N B déclare avoir reçu des honoraires de Pfizer pour des tâches de conseil et de développement de présentations pédagogiques, et de MSD pour des tâches de conseil et aussi pour le paiement de voyages / d’hébergement à des fins scientifiques; AB déclare avoir reçu des honoraires d’Abbot, GlaxoSmithKline, Gilead, Novartis et Jansen pour des tâches de conseil, ainsi que d’Astra pour des conférences Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts. pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués