Traiter les infections aiguës par la télémédecine à la maison

Les patients atteints de pneumonie communautaire, de cellulite ou d’infection des voies urinaires peuvent être traités à l’hôpital ou en ambulatoire, selon la gravité de la maladie, les comorbidités et l’état de performance de Karnofsky. Pour assurer des résultats cliniques satisfaisants, nous utilisons la télémédecine à la maison pour surveiller les patients qui seraient normalement hospitalisés. Les patients traités par télémédecine ont des résultats cliniques satisfaisants et leur rétablissement. semble être plus rapide que les patients hospitalisés comparables La télémédecine à la maison entraîne des économies considérables en évitant ou en raccourcissant les séjours à l’hôpital

Pour augmenter l’efficacité de l’utilisation du lit hospitalier, des stratégies ont été proposées pour raccourcir les séjours hospitaliers et traiter les patients à domicile. Une alternative est l’antibiothérapie parentérale ambulatoire OPAT Décharge hospitalière précoce et traitement ambulatoire des patients atteints de pneumonie communautaire, PAC, peau et mous – L’infection par le SSTI, l’infection urinaire des voies urinaires et l’endocardite bactérienne BE ont été réalisées de manière sûre et efficace Cependant, il existe un niveau de maladie au-delà duquel OPAT n’est pas recommandé pour les patients souffrant de maladies graves. comorbidités et scores de faible performance, une surveillance plus fréquente pourrait être nécessaire Au cours des dernières années, la télémédecine a été utilisée à la maison pour surveiller de façon chronique la transmission d’images vidéo, audio et de signes vitaux d’un site distant à un emplacement central. patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive, maladie pulmonaire obstructive chronique BPCO et diabète sucré s montrent que non seulement cela diminue le temps de soins à domicile , mais réduit également la durée de l’hospitalisation et réduit les visites aux urgences Nous avons adapté la télémédecine pour soigner les patients infectés à domicile qui ont le CAP, le SSTI , UTI et BE

Sélection du patient

Les critères d’inclusion incluaient un domicile avec une personne pour aider le patient, habituellement une famille ou un ami, la volonté de s’injecter soi-même des antibiotiques intraveineux si nécessaire, et un taux de mortalité faible prédit Les patients devaient être suffisamment malades pour nécessiter une hospitalisation normale mais étaient exclus s’ils nécessitaient une surveillance des soins intensifs. Les patients avec CAP étaient exclus s’ils présentaient une classe légère I ou une classe V CAP Patients atteints de cellulite. étaient exclues si elles présentaient une cellulite légère Eron classe I ou IV Les patients avec IU étaient exclus s’ils présentaient une pyélonéphrite non compliquée ou un uretère obstrué Les patients avec endocardite étaient exclus s’ils étaient hémodynamiquement instables Parmi les patients dépistés, nous traitions des patients avec la télémédecine à la maison avec CAP, avec SSTI, avec UTI, et avec B E Parmi les patients avec CAP, avait Fine CAP de classe IV, avait CAP de classe III, et avait CAP de classe II des patients atteints de SSTI, avait SSTI de classe III Eron, et avait classe II SSTI Exemples des types de patients que nous avons traités Sont exclus les patients dont l’environnement familial était inadéquat, qui étaient sans abri ou qui vivaient seuls, qui étaient incapables de s’injecter eux-mêmes des antibiotiques intraveineux et avec des lignes de réception inadéquates, par exemple un téléphone cellulaire, une ligne d’abonné numérique ou un câble. les patients ont refusé d’être inclus en raison de la non-familiarité et de la peur de la technologie informatique

Table View largeTélécharger slideExemples de patients traités à domicileTélévisionTable Voir grandTélécharger slideExemples de patients traités par télésoins à domicile

Comorbidités et état du rendement

Bien que le CAP ou le SSTI de classe II puisse normalement être traité hors de l’hôpital, le traitement de ces patients peut être grandement compliqué par leur état de performance et leurs comorbidités Avant d’envisager la télémédecine à domicile, nous avons évalué les scores de Karnofsky et les indices de comorbidité de Charlson. Le paradoxe est qu’un patient avec une PAC modérément sévère, par exemple, peut avoir un indice de sévérité de pneumonie élevé PSI mais peut toujours être traité en ambulatoire s’il a un score de performance de Karnofsky, & gt; et quelques comorbidités indice de comorbidité Charlson, & lt; L’inverse est également vrai: un patient ayant une PAC faible et un ISP faible peut présenter un risque élevé de résultats insatisfaisants s’il présente un faible niveau de performance et de multiples comorbidités

Le processus de congé de l’hôpital

Au départ, un patient atteint d’une infection réagit au traitement rebond. Dans un premier temps, son état stabilise le point, puis améliore le point et finalement atteint un point quand il ou elle est suffisamment en bonne santé pour être renvoyé. est l’approche conventionnelle, dans une étude antérieure , nous avons libéré des patients hospitalisés alors qu’ils étaient encore fébriles et observé un retour plus rapide à leurs activités quotidiennes normales, comparé aux patients dont la décharge a nécessité une défervescence. La plupart des patients atteints de CAP, de SSTI et d’IU avaient présenté une défécation stéréotypée après avoir commencé un traitement antibiotique approprié. La majorité des patients atteints de PAC prenaient des défenses tout en recevant des antibiotiques appropriés; le reste a pris – h Les patients avec UTI et SSTI se sont comportés de manière similaire

Figure vue grandDownload slide Étapes de récupération de la maladie Point, stabilisation initiale de l’infection; point, amélioration de l’infection; point, stabilisation définitive; ligne continue, récupération normale avec décharge conventionnelle; ligne pointillée, récupération plus rapide avec décharge précoceFigure View largeTélécharger slideStades de récupération de la maladie Point, stabilisation initiale de l’infection; point, amélioration de l’infection; point, stabilisation définitive; ligne continue, récupération normale avec décharge conventionnelle; ligne pointillée, récupération plus rapide avec décharge précoce

Figure Vue largeDownload slideDefervescence chez les patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté CAP; Haut; réimprimé à partir de , avec la permission de l’American Medical Association, infection des voies urinaires UTI; milieu; réimprimé à partir de , avec la permission d’Excerpta Medica, et de l’infection de la peau et des tissus mous SSTI; bas; LE, observations non publiéesFigure View largeTélécharger la lameDefervescence chez les patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté CAP; Haut; réimprimé à partir de , avec la permission de l’American Medical Association, infection des voies urinaires UTI; milieu; réimprimé à partir de , avec la permission d’Excerpta Medica, et de l’infection de la peau et des tissus mous SSTI; bas; LE, observations inédites La tâche difficile d’identifier qui répondra bien à la télémédecine à la maison et qui ne sera pas améliorée par une période d’observation dans l’hôpital qui a duré plusieurs heures à plusieurs jours Pendant ce temps, le patient a été initialement stabilisé et dépisté Télémédecine à domicile La télésurveillance à domicile offre une protection contre un résultat insatisfaisant en fournissant un retour immédiat sur la santé du patient. Les patients sous OPAT ou antibiotiques par voie orale peuvent bénéficier d’une telle surveillance en cas de maladie grave, de comorbidité ou de mauvais état de performance.

La télé à la maison

Après que les patients ont été examinés, nous avons obtenu le consentement éclairé des candidats appropriés L’approbation du conseil d’examen institutionnel a été obtenue du Kaiser Moanalua Medical Center Honolulu, HI comité d’examen institutionnel Les patients ont été référés à la télémédecine à la maison du service d’urgence ou de l’hôpital. sortie de l’hôpital et prise en charge à domicile par un membre de l’équipe de télémédecine qui a transporté l’équipement jusqu’à leur domicile. La station du patient était facilement transportable et pesée seulement. kgSetup de la station du patient nécessitait une prise téléphonique à proximité Un deuxième membre de l’équipe de télémédecine, une infirmière praticienne ou un médecin formé à la prise en charge des infections, a communiqué avec le patient depuis une station centrale de l’hôpital. Le personnel de télémédecine à la maison et central stati Une fois qu’ils ont appris comment appliquer le brassard de pression artérielle à leur bras, le stéthoscope à leur poitrine, et l’oxymètre de pouls à leur doigt, chaque patient a été traité efficacement sans mésaventure Appuyer sur un bouton solitaire de la station patient a initié une connexion entre la station du patient et la station centrale

Figure View largeTélécharger une diapositiveInfirmière effectuant une télésurveillance à domicile à partir de la station centrale L’équipement a été acheté à American Telecare et consistait en une station centrale Aviva Tower et des stations patient Aviva XR. Le patient à la maison et le clinicien à l’hôpital pouvaient se visualiser et converser quotidiennement Le clinicien évaluait l’état clinique du patient par auscultation de ses poumons et de son cœur et en surveillant sa tension artérielle , pouls, température et saturation en oxygène Une télésurveillance à domicile moyenne a duré de h pour la visite initiale à min pour les visites de suivi L’infirmière, lorsque la situation l’exigeait, effectuait plusieurs visites par jour, mais généralement seule la télévision par jour était nécessaire comme le patient était stable ou en améliorant Les patients rencontrés pour apprendre à utiliser leur station patient comprenaient l’incapacité à utiliser un éclairage correct et à rester assis, ce qui fragmentait l’image vidéo en raison d’une pixillation excessive. Si un patient rencontrait des problèmes techniques ou médicaux, il appelait un membre de l’équipe de télémédecine. Si les problèmes étaient émergents, il aurait pu aller aux urgences, mais cela n’était pas nécessaire pendant le procès. Il y avait des caractéristiques particulières de l’équipement qui étaient plus utiles pour certains types d’infections. Pour CAP, nous avons vérifié la température, la fréquence respiratoire , et oxymétrie de pouls, et nous avons écouté les poumons pour les craquements Pour SSTI, nous avons vérifié la température et examiné les plaies pour le drainage et la cellulite Pour UTI, nous avons vérifié la température et la pression artérielle Pour BE, nous avons vérifié la température et ausculté L’avantage le plus important de la télémédecine à la maison, cependant, était la capacité de parler à la peau. le patient et visualiser simultanément les expressions faciales Ce qui nous a permis d’évaluer l’état général du patient, et il a fourni au patient un sentiment accru de sécurité en percevant que nous étions chez eux. La durée moyenne d’un cours de télémédecine à domicile était de plusieurs jours. Si un patient s’améliorait au point où il aurait normalement été déchargé de l’hôpital, le point, la télémédecine a été interrompue Les unités ont été transportées par un membre de l’équipe de télémédecine à l’hôpital, où il a été nettoyé, désinfecté, et testé avant d’être transporté chez un autre patient Beaucoup de patients, initialement méfiants de la technologie, hésitaient à se séparer de leur station patient même s’ils reconnaissaient qu’ils s’étaient améliorés cliniquement. Nous avons effectué des télévisions à domicile seulement pendant la journée. Nous prévoyons d’augmenter nos heures d’ouverture à h par jour, jours par semaine dans le nex t année

Résultats d’un essai pilote de télémédecine

Nous avons comparé les premiers patients traités par télémédecine à domicile à un groupe contrôle comparable à un groupe témoin de patients traités à l’hôpital. Les patients témoins ont été sélectionnés pendant une période de plusieurs mois précédant le début de l’essai de télémédecine. Les deux groupes de patients étaient uniformément appariés en ce qui concerne les diagnostics, la gravité de la maladie, l’âge, le sexe, les scores de performance de Karnofsky, et les comorbidités, en utilisant le système de télémédecine. Tableau de l’indice de comorbidité de Charlson Les patients ont été traités à l’hôpital pendant une période moyenne de jours avant d’être observés en télémédecine, puis observés par la télémédecine à domicile pendant huit jours. Huit patients ont commencé la télémédecine sans hospitalisation, les patients ont été hospitalisés pendant ⩽ jours et avait été hospitalisé à partir de – jours avant la sortie moyenne des jours d’hospitalisation et de télévisions à domicile, les jours étaient similaires à la durée moyenne d’hospitalisation, jours pour le groupe de contrôle Les durées de séjour prolongées différaient de la durée moyenne pour Kaiser Hawaii, qui étaient des jours pour CAP, jours pour SSTI, SY Wong, communication personnelle La durée prolongée du traitement pour les groupes de télémédecine et de contrôle suggérait qu’il s’agissait de différents types de patients, dont l’état de performance, les comorbidités et la sévérité de la maladie compliquaient la sortie rapide de l’hôpital. La télémédecine à la maison était assez malade pour nécessiter une hospitalisation et n’était pas un service de soins à domicile ou un candidat OPAT.

Tableau View largeDownload slide Caractéristiques démographiques des patients de l’essai case-controlTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients dans l’essai cas-témoinsIl y a eu des récidives de récidive de CAP et de récidive de SSTI dans le groupe télémédecine, mais pas de réhospitalisations dans le groupe témoin. Un quatrième patient du groupe témoin a présenté une infection nosocomiale due à une entérocolite à Clostridium difficile Les patients du groupe de télémédecine ont repris leurs activités normales de la vie quotidienne plusieurs semaines plus tôt que les patients hospitalisés. Les essais cliniques sur les résultats de la pneumonie ont démontré une différence similaire entre le traitement ambulatoire et le traitement hospitalier du CAP Bien que le groupe de télémédecine soit plus à l’aise à la maison, ses réponses à une enquête téléphonique rétrospective indiquent qu’ils se seraient sentis plus en sécurité à l’hôpital. Parmi les patients âgés traités à domicile, comparés à ceux traités à l’hôpital, des problèmes de sécurité ont également été rapportés par les patients traités à domicile

Table View largeTélécharger les résultats des patients traités par télémédecine et de ceux traités par hospitalisationTable View largeTélécharger les résultats des patients traités par télémédecine et de ceux traités par hospitalisationUne courte visite à domicile infirmière fournit seulement un “instantané” de ce qui se passe à un patient plutôt picture “Cet instantané peut être insuffisant pour notre population de patients Avec leurs comorbidités et leur performance, nos patients peuvent bénéficier d’une surveillance plus fréquente par la télémédecine à domicile, pour une récupération plus rapide Il existe des exemples concrets de comment la télémédecine a aidé nos patients à éviter hospitalisation Un patient atteint de MPOC et de PAC a développé une hypoxémie à la maison qui a été détectée par oxymétrie de télé-impulsion L’hospitalisation a été évitée par un changement d’antibiotique Un autre patient atteint de MPOC et de PAC a développé une hypotension associée à une diarrhée antibiotique. et un hospita l admission a été évitée en administrant des fluides intraveineux au patient à la maison

Efficacité des coûts

Nous avons comparé le coût du traitement pour le groupe de télémédecine avec le coût du traitement pour le groupe témoin. Au cours de cet essai, nous avons recruté des patients sur une période de 1 semaine Extrapolée sur un an, nous aurions recruté des patients. La télémédecine à la maison était des jours, après des jours d’hospitalisation Le groupe hospitalisé a été traité à l’hôpital pendant une durée moyenne de jours Nous avons émis l’hypothèse que chaque jour qu’un patient était traité par télémédecine équivaut à un jour d’hospitalisation sauvé. la télémédecine aurait permis d’économiser jusqu’à – jours d’hospitalisation pour chaque patient traité, ou patient-jours par an patients × jours Si le coût d’un lit d’hôpital se situe entre $ et $ par jour , l’essai pilote aurait permis d’économiser , $, Au cours de l’année Le coût de l’équipement était le suivant: station centrale, $ ,; stations de patients, $ ,; stéthoscopes adultes, $ ,; oxymètres de pouls, $; brassards de pression artérielle, $; limiteurs de surtension, $; Parce que nous avons dépensé $, pour l’équipement durable $, par année amortie sur plusieurs années, $, pour le salaire du coordonnateur de projet, $, pour une infirmière praticienne à mi-temps, et $, pour un total de consultation technique, Nous aurions enregistré $, – $, sur une année. Nous prévoyons une augmentation du nombre d’inscriptions par semaine pour les patients, ce qui augmenterait notre revenu net entre $ et $. les physiothérapeutes augmenteraient notre capacité à prendre soin de patients encore plus malades, mais cela augmenterait aussi le coût

Où allons-nous à partir d’ici

La télémédecine à domicile doit faire face à des problèmes majeurs: problèmes techniques, acceptation des patients et des cliniciens, remboursements par des tiers assureurs et problèmes du point de vue juridique. Problèmes techniques, tels que le gel vidéo. ups et la fin spontanée des connexions causées par la faible bande passante de POTS “vieux service téléphonique”, peut être corrigée par des connexions par câble ou voix sur Internet plus large bande passante peut également fournir des images vidéo plus claires de blessures Cependant, la disponibilité de la technologie pour Bien que les perceptions des professionnels de la santé soient extrêmement importantes pour le succès de la télémédecine à la maison Bien que les patients traités par la télémédecine aient eu des résultats cliniques satisfaisants, une convalescence plus rapide et un confort accru à la maison, ils se sentaient plus en sécurité. à l’hôpital La perception du patient devra être modifiée avant que la télémédecine ne soit largement acceptée Les fournisseurs de soins peuvent également être moins satisfaits de la télémédecine à la maison que des soins hospitaliers , parce qu’ils peuvent ne pas vouloir supporter le fardeau du soin du patient. Pour cette raison, nous prévoyons d’utiliser des travailleurs de répit pour certains cas. convalescence plus rapide associée à la sortie précoce des patients infectés , il reste un scepticisme considérable chez les cliniciens quant à savoir si les preuves sont suffisantes pour changer la pratique actuelle de sortie des patients fébriles avant amélioration clinique Cette réaction peut être basée sur des enseignements traditionnels. Comme la crainte des cliniciens d’un résultat négatif et la menace potentielle de litige L’acceptation du clinicien de la télémédecine à la maison dépendra probablement de l’accumulation de données axées sur les résultats démontrant la convalescence rapide du patient La plupart des assureurs tiers, en particulier Medicare, ne remboursent pas Pour cette raison, le développement de la télémédecine a été retardé, bien que Il existe un grand nombre d’exemples de réussite démontrant la rentabilité de la télémédecine à domicile Des données positives basées sur les résultats devraient changer les politiques de remboursement Des défis juridiques et légaux pour de mauvais résultats liés à la télémédecine à la maison se produiront sans aucun doute. Avec le temps et des résultats satisfaisants, OPAT est devenu un standard de soins, et la crainte d’un procès s’est dissipée. La même évolution devrait survenir pour la télémédecine à domicile. Il y a plusieurs limites à notre essai pilote Avec seulement un nombre limité de patients, le Cependant, les indices de comorbidité de Charlson, les scores de performance de Karnofsky et les scores de gravité des maladies étaient similaires entre les groupes. Ces résultats suggèrent que les groupes peuvent en fait être comparables et que l’utilisation de la télémédecine pour traiter les patients atteints d’infections aiguës à la maison peut être faite de manière sûre et rentable Des études plus approfondies de patients présentant un éventail plus large de diagnostics seront nécessaires pour confirmer les résultats de cet essai pilote et faire progresser la télémédecine à domicile vers une norme de soins

Remerciements

Nous souhaitons remercier Ernesto Baclig pour sa consultation technique et Nelson Lee Centre pour la recherche en santé à Kaiser Permanente, Honolulu, HI, pour la réalisation d’analyses statistiquesConflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit