Traitement du trouble affectif bipolaire

Le trouble affectif bipolaire est une maladie courante qui, parmi les maladies mentales, se classe deuxième après la dépression unipolaire. Classiquement, il se manifeste comme des périodes répétées de la maladie avec un rétablissement complet. Cependant, de nombreux patients ont un mauvais pronostic: un tiers souffre de symptômes chroniques et certains 13-24 % développer un trouble du cycle rapide, où quatre épisodes ou plus se produisent dans l’année. Le risque à vie de trouble bipolaire est d’au moins 1,2 &#x00025 ;, avec un risque reconnu de suicide complet de 15 &#x00025 ;. Les jeunes hommes, au début de leur maladie, sont les plus à risque, en particulier ceux qui ont des antécédents de tentatives de suicide ou d’abus d’alcool et ceux qui ont récemment quitté l’hôpital.Malgré ses défauts, le lithium a longtemps été le pilier du traitement du trouble affectif bipolaire. Plusieurs médicaments plus récents ont émergé au cours des 10 dernières années, mais la preuve de leur efficacité reste décevante mince.Idéalement, les stabilisateurs de l’humeur devraient traiter à la fois la manie et la dépression et prévenir leur récidive. Fait important, le traitement lui-même ne devrait pas précipiter la manie ou la dépression ou induire un cycle rapide. Le lithium a été utilisé comme stabilisateur de l’humeur dans le trouble bipolaire pendant 50 ans. Il continue comme traitement de première ligne dans les épisodes aigus et en prophylaxie, mais des doutes subsistent quant à son efficacité dans la pratique clinique. Certains patients répondent de manière inadéquate au lithium, en particulier ceux qui ont un trouble du cycle rapide et ceux qui ont une manie mixte, où les symptômes maniaques et dépressifs se produisent ensemble. Sa fenêtre thérapeutique étroite nécessite une surveillance sanguine fréquente, limitant son utilisation dans certains pays. L’arrêt du lithium peut précipiter la récurrence, un problème grave chez les patients qui se conforment mal. Les anticonvulsivants carbamazépine et valproate sont des traitements alternatifs et complémentaires au lithium. Le valproate est le stabilisateur de l’humeur le plus fréquemment prescrit aux États-Unis et est de plus en plus utilisé en Europe. Le mécanisme d’action des anticonvulsivants dans le trouble bipolaire reste peu clair. À l’origine, ils étaient utilisés lorsque le lithium était mal toléré ou inefficace; maintenant ils sont de plus en plus utilisés comme monothérapie de première ligne, mais les preuves de leur utilisation restent incomplètes. L’efficacité du valproate dans le traitement de la manie a été confirmée dans le plus grand essai contrôlé contre placebo dans lequel il a été étudié 2, mais aucun essai contrôlé randomisé n’a examiné ses effets dans la dépression bipolaire. Son utilisation dans le traitement d’entretien a été basée sur des données ouvertes et un essai contrôlé randomisé dans un groupe de patients atteints de troubles affectifs hétérogènes.3 Récemment, un essai contrôlé randomisé n’a pas montré que le valproate prolongeait le délai de récidive L’efficacité de la carbamazépine dans le traitement de la manie et de la dépression bipolaire et dans la prophylaxie a été démontrée dans des essais contrôlés randomisés, mais des preuves de son efficacité aiguë dans la dépression bipolaire et l’efficacité prophylactique globale sont démontrées. pas fort. Des revues Cochrane sur l’efficacité de la carbamazépine et du valproate dans le trouble bipolaire sont en cours. Tous les stabilisateurs de l’humeur établis semblent être plus efficaces pour traiter et prévenir la manie que la dépression insuffisance cardiaque. On rapporte que le lithium a des effets antisuicides spécifiques5, mais peu de données sont disponibles sur les effets antisuicides de la carbamazépine et du valproate. Bien que le valproate et la carbamazépine puissent être plus efficaces que le lithium pour les états mixtes et les troubles cycliques rapides, une grande résistance au traitement subsiste. De nouveaux médicaments contre la dépression bipolaire, les états mixtes et les désordres cycliques rapides sont urgemment nécessaires: de nouveaux anticonvulsivants et des antipsychotiques atypiques sont des candidats potentiels. La lamotrigine anticonvulsivante a montré une efficacité aiguë dans la dépression bipolaire dans deux essais contrôlés randomisés6,7. La lamotrigine a amélioré le taux global de rechute8. Deux essais contrôlés contre placebo n’ont pas réussi à reproduire les preuves ouvertes de l’efficacité de la gabapentine dans l’hypomanie et la manie.7,9 Les revues Cochrane sur ces deux anticonvulsivants dans le trouble bipolaire sont en cours. progrès.Antipsychotiques ont longtemps été utilisés dans le trouble bipolaire. Les antipsychotiques typiques sont efficaces dans la manie aiguë, mais peuvent aggraver la dépression post-maniaque. Peu de preuves étayent leur utilisation prophylactique, qui risque l’induction de la dyskinésie tardive. Des études contrôlées contre placebo sur l’olanzapine et la rispéridone ont montré l’efficacité antimaniaque aiguë de ces deux antipsychotiques atypiques, bien que les effets d’une utilisation prolongée ne soient pas encore clairs. Le prototype de l’antipsychotique atypique, la clozapine, est réservé à l’utilisation dans les cas hautement réfractaires de trouble bipolaire.10 Curieusement, les acides gras ont montré des effets stabilisateurs de l’humeur dans un petit essai randomisé contre placebo; le mécanisme sous-jacent peut être l’inhibition de la transduction du signal dans les membranes neuronales11. De nouveaux traitements non pharmacologiques tels que la stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation du nerf vague apparaissent. Les traitements psychologiques tels que la thérapie cognitivo-comportementale visent à reconnaître les symptômes précoces et le respect des médicaments et peuvent fournir des stratégies pour faire face aux maladies et aux problèmes psychosociaux12. La prise en charge de cette maladie chronique commune et débilitante devrait être partagée entre les soins primaires et les psychiatres. Bien que de nombreux nouveaux traitements aigus de la manie aient été évalués dans le cadre d’études contrôlées par placebo au cours des 10 dernières années, seuls quelques-uns ont subi une évaluation de leur efficacité prophylactique dans des essais contrôlés randomisés à long terme.Les cliniciens et leurs patients ont besoin de stratégies de traitement fondées sur des données probantes qui produisent des rémissions complètes et durables et améliorent la qualité de vie.