Thérapie directement observée pour le traitement des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine: un travail en cours

Principe de la thérapie sous observation directe Le DOT a ses racines dans le traitement de la tuberculose tuberculeuse, pour lequel les programmes DOT ont amélioré les taux de guérison dans les populations difficiles à atteindre. Les virus de l’immunodéficience humaine VIH et TB touchent des populations similaires. En conséquence, le DOT peut être bénéfique pour certaines personnes infectées par le VIH qui ont de la difficulté à suivre une thérapie antirétrovirale hautement active. Cependant, il existe des différences importantes dans le traitement de ces maladies qui soulèvent des questions sur la façon dont le DOT peut être adapté. La thérapie anti-VIH pour la gestion de l’infection par le VIH a été efficace chez les détenus et dans les programmes pilotes en Haïti, au Rhode Island et en Floride Bien que le DOT puisse traiter l’infection à VIH dans les populations marginalisées à court terme, une multitude de questions demeurent du développement préliminaire des programmes DOT pour le traitement du VIH dividuals

Grâce à l’expérience de la thérapie antirétrovirale au cours des dernières années, le besoin d’une adhésion optimale a été reconnu . Ce qui a également été reconnu, c’est le besoin d’approches innovantes pour augmenter l’accès et l’adhésion au traitement antirétroviral hautement actif. Les programmes qui utilisent le DOT sous surveillance directe pour l’administration de médicaments antirétroviraux ont été proposés pour fournir un cadre dans lequel l’utilisation des médicaments antirétroviraux la thérapie antirétrovirale serait faisable pour les patients jugés inappropriés pour s’auto-administrer HAART en raison d’un risque élevé perçu pour une mauvaise adhérence ou des antécédents connus de non-adhésion aux schémas thérapeutiques

Pourquoi fonctionne-t-il pour la tuberculose?

Le principe de la thérapie observée a ses racines dans le traitement de la tuberculose tuberculeuse, pour lequel les programmes DOT ont considérablement amélioré les taux de guérison parmi les populations marginalisées Les taux d’achèvement du traitement antituberculeux ont augmenté significativement à New York après le début du traitement. Le DOT s’est avéré être l’un des outils les plus précieux pour la prévention et le contrôle de Mycobacterium tuberculosis multirésistant, et il est devenu la norme de soin pour le traitement des cas actifs de tuberculose Dans de nombreuses villes où le DOT a été mis en œuvre , toutes les personnes aiguillées pour un traitement antituberculeux reçoivent le DOTIl y a plusieurs raisons pour lesquelles le DOT travaille pour la prise en charge de la tuberculose. Le traitement antituberculeux est favorable au traitement observé, car la thérapie est de courte durée, allant de – mois à administré – fois par semaine Deuxièmement, il y a un impératif de santé publique pour traiter la tuberculose, donc les programmes DOT peuvent être coercitifs: si un patient n’adhère pas au Enfin, une clé importante pour le succès du DOT peut être qu’elle repose sur la sensibilisation du patient et non sur la disposition d’un individu à changer un comportement, comme une tendance à la non-observance Dans les programmes qui utilisent des techniques de sensibilisation supplémentaires, comme l’aide au transport, les incitatifs et les coupons alimentaires, des taux d’adhésion très élevés ont été atteints dans les populations confrontées aux obstacles les plus difficiles tels que l’itinérance, les maladies mentales graves et la toxicomanie

Le point doit-il être appliqué à l’infection par le vih?

Dans le traitement de l’infection par le VIH et la tuberculose, on s’inquiète du développement d’une pharmacorésistance résultant d’une mauvaise observance. En outre, les deux maladies touchent un nombre disproportionné de citadins pauvres, y compris de nombreuses personnes toxicomanes, malades mentaux ou Étant donné ces similitudes et le succès du TDO pour la TB, il est logique que le traitement observé soit envisagé pour le traitement de l’infection par le VIH. Les programmes de traitement observés pour l’infection par le VIH pourraient aider les personnes de plusieurs façons. entraînerait une diminution du taux d’ARN VIH et une augmentation du nombre de cellules CD, entraînant une réduction de la morbidité et de la mortalité causées par le SIDA et une diminution du développement de la résistance virale à HAARToutefois, de nombreux avantages supplémentaires aux programmes de thérapie observés peut fournir aux participants un lien plus étroit avec les soins médicaux. Cette connexion peut aider à identifier traitement des réactions indésirables aux médicaments et peut encourager une meilleure participation aux visites de soins primaires Le personnel de proximité peut également améliorer les perspectives et les attitudes des patients à l’égard du traitement du VIH; améliorer leur capacité à s’auto-administrer des médicaments; et améliorer les renvois, l’accès et l’utilisation du traitement de la santé mentale et de la toxicomanie

Le point peut-il être adapté à l’infection par le vih?

Si le DOT pour le VIH devenait coercitif, il pourrait bien conduire les personnes infectées par le VIH à la «clandestinité» afin d’éviter tout contact avec le système médical. Cela irait à l’encontre du but de ces interventions d’observance, dont l’objectif à long terme la santé et l’amélioration du lien avec les soins médicauxLes populations d’individus infectés par le VIH bénéficieront probablement du DOT Il n’y a actuellement aucune recherche pour répondre à cette question Les patients soupçonnés d’une mauvaise observance thérapeutique semblent être des candidats idéaux; Cependant, les médecins sont de mauvais prédicteurs de l’observance du traitement Compte tenu de l’expérience du DOT pour la TB, les personnes ayant des problèmes de toxicomanie ou de maladie mentale pourraient être les plus susceptibles de bénéficier du DOT. idéal pour les femmes enceintes, en particulier celles avec de nouveaux diagnostics de VIH; Le traitement observé peut être utilisé pendant une période définie, dans le but de prévenir la transmission néonatale. Les adolescents confrontés à de nombreuses pressions sociales et familiales peuvent également bien faire avec le soutien d’un intervenant constant. Enfin, compte tenu de la durée du traitement anti-VIH, d’autres les personnes qui ont des difficultés à adhérer à long terme peuvent bénéficier de certaines modifications du DOTWhen au cours du traitement d’une personne DOT doit être commencé Les interventions d’observance sont souvent considérées pour les personnes qui ont démontré une mauvaise adhérence, mais on pourrait soutenir que DOT devrait être utilisé pour les personnes qui commencent juste la thérapie Une mauvaise adhérence au premier régime peut limiter les options de traitement futures Par conséquent, le DOT peut être plus approprié pour les personnes qui commencent un traitement et qui présentent un risque élevé de mauvaise observance. Comment devrait-il être mis en œuvre? Le DOT devrait-il être administré par des visites de proximité à la maison Idéalement, les personnes devraient avoir le choix de l’endroit où elles veulent recevoir leurs médicaments, avec la possibilité de changer de lieu lorsque les besoins de la personne changent. Dans tous les cas, le DOT doit être administré à des endroits désignés. La prochaine question qui se pose est de savoir combien de doses doivent être administrées et à quelle fréquence le DOT doit-il être administré dans le cadre d’une posologie uniquotidienne ou est-il un programme de DOT modifié? , dans lequel l’administration de la dose unique est observée et la deuxième dose est prise sans surveillance, adéquate pour maintenir la suppression du virus. Bien que les schémas posologiques à dose uniquotidienne puissent sembler plus appropriés pour le DOT, un schéma posologique biquotidien bien toléré peut être préférable à un nouveau régime avec un dosage une fois par jour En outre, DOT est nécessaire tous les jours par semaine, ou peut-on faire moins Pour les personnes avec trépidant En outre, l’administration des jours de TDO par semaine peut être plus difficile pour le personnel et, par conséquent, plus difficile à mettre en œuvre. Pour maximiser les avantages du TDO, il est important que ces programmes soient flexibles. En plus d’administrer des médicaments, les programmes DOT devraient-ils fournir d’autres services sociaux? Dans une population marginalisée, le soutien social fourni par la relation constante avec l’équipe DOT peut être une clé du succès du programme. il pourrait y avoir un rôle à jouer pour combiner le TDO avec la prise en charge afin de fournir un plan de soins plus complet et une plus grande stabilité sociale. Cela pourrait éventuellement affecter l’observance à long terme. leurs médicaments, le DOT intensif peut ne plus être nécessaire Ce qui n’est pas clair, c’est la rapidité de la fréquence des visites La réponse à cette question dépend de la réponse à une question plus vaste: un programme de DOT peut-il fournir aux individus les compétences nécessaires pour maintenir une observance indépendante de la thérapie? Si les programmes DOT peuvent mener l’adhésion à terme, nous devons déterminer quels composants de l’intervention fournissent aux participants ces compétences. Initié, quels résultats devraient être utilisés pour évaluer l’efficacité du DOT pour l’infection par le VIH. La suppression du taux d’ARN du VIH et l’augmentation du nombre de cellules CD semblent évidentes. Pour les personnes ayant un SIDA avancé et pour celles qui ont une forte antirétrovirale, des changements significatifs de ces paramètres peuvent ne pas être observés, et il est important d’améliorer les infections liées au SIDA ainsi que les mesures de qualité de vie. affecter le contact d’une personne avec le système de soins de santé et les résultats supplémentaires, comme le suivi des rendez-vous chez le médecin et la toxicomanie traitement, devrait être évalué Enfin, la rentabilité de ces programmes doit être évaluée

Utilisation de la thérapie avec un dosage une fois par jour

Bien que de nombreuses questions aient été soulevées quant à la faisabilité du TDO pour l’infection par le VIH, l’utilisation accrue du traitement antirétroviral avec une dose uniquotidienne peut rendre le traitement observé plus favorable au traitement de l’infection par le VIH Actuellement, la didanosine L’éfavirenz, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, est un puissant agent antirétroviral développé et homologué pour une posologie quotidienne Tenofovir, un analogue nucléotidique qui a été approuvé récemment par la Food and Drug Administration des États-Unis. également administré une fois par jour De plus, plusieurs études ont été réalisées pour évaluer l’efficacité des traitements antirétroviraux uniquotidiens en petits groupes de patients. Ces études ont porté sur la didanosine, la lamivudine ou l’emtricitabine plus l’éfavirenz ou la névirapine; ou régimes comprenant l’utilisation une fois par jour d’une combinaison d’inhibiteurs de protéase, tels que ritonavir plus saquinavir, ritonavir plus indinavir ou ritonavir plus amprénavir Dans toutes ces études, les schémas thérapeutiques ont été bien tolérés et ont entraîné une suppression virale soutenue en% -% de participants D’autres nouveaux médicaments sont en cours de développement, tels que l’inhibiteur de la protéase, l’atazanavir, qui sera administré une fois par jour, ce qui augmentera le nombre de traitements possibles dans le futur Malgré les avantages potentiels du traitement Les doses manquées dans les régimes posologiques à dose unique quotidienne peuvent entraîner une augmentation du nombre de périodes sans couverture thérapeutique. Cela soulève des questions concernant le développement de souches de virus pharmacorésistantes qui pourraient se produire dans le cadre de faibles doses de médicaments. ] Alternativement, l’adhérence potentielle améliorée aux schémas posologiques une fois par jour peut l’emporter sur le risque que le DOT diminue significativement le risque de manquer des doses; cependant, il faut poursuivre les recherches sur l’utilisation des schémas thérapeutiques avec une prise quotidienne unique. Un essai est actuellement en cours et prévoit d’aborder certaines de ces questions .

Programmes de thérapie observés

Nous avons interrogé une augmentation moyenne de la charge virale plasmatique PVL de log copies / mL et une augmentation moyenne du nombre de cellules CD des cellules / mLA sous-ensemble de patients sur leurs attitudes et leur comportement envers les soins de santé et l’observance du traitement. les patients ont signalé des rendez-vous cliniques manquants; Le pourcentage de patients qui se sentaient à l’aise avec leurs connaissances sur les médicaments contre l’infection à VIH est passé de% au départ à% après mois. Tous les participants croyaient que le travailleur de proximité les avait aidés à suivre le traitement et à apprendre En savoir plus sur leur thérapie Étant donné le succès du programme MDOT, un programme pilote de DOT qui utilisait un schéma posologique uniquotidien a été mis en place pour les personnes qui abusaient de substances actives et qui avaient des antécédents de non-traitement antirétroviral . un régime qui a été administré une fois par jour et qui incluait un «épine dorsale» de didanosine-mg et de lamivudine mg, qui a été combiné avec mg d’éfavirenz, mg de névirapine ou mg de ritonavir-saquinavir mg / mg. dans MDOT, mais, dans ce programme, le travailleur de sensibilisation a rencontré les participants tous les jours par semaine pour regarder les participants prendre leurs médicaments PVL étaient record évaluations de projets et de projets ont été faites au départ, au mois et au mois De décembre à janvier, les participants séropositifs étaient inscrits. Douze participants étaient des femmes et étaient des hommes; étaient des Afro-américains, étaient Latino et étaient blancs L’âge moyen des patients était des années Un total de% de participants a continué la participation au programme pendant des mois, et% a continué pendant des mois Deux individus se sont retirés du programme parce qu’ils se sentaient capables de prendre leurs médicaments Les participants restants se sont retirés du programme parce qu’ils ont manqué ou détesté les visites, cessé de prendre des multithérapies et sont morts de complications liées au SIDA. Tous les participants qui sont restés le programme et les mois ont estimé que le travailleur de proximité les avait aidés à suivre leur thérapie anti-VIH, et seule la personne estimait que les visites constituaient une atteinte à la vie privée. Les données concernant le niveau d’ARN VIH pour les personnes qui ont continué à participer au programme au mois et de la participation,% et% des participants, respectivement, avaient une PVL de & lt; L’expérience de la Floride Un programme pilote DOT a été lancé à la clinique de soins pour adultes du département de la santé du comté de Duval et de l’Université de Floride, à l’âge de 5 ans. Jacksonville La clinique dessert actuellement μ patients dont le pourcentage de personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté, qui représente ~% des patients infectés par le VIH dans le comté. Un sous-groupe de patients qui, bien que volontaires, étaient incapables de s’auto-administrer avec succès grâce à un programme d’observance clinique Un programme DOT pour les patients infectés par le VIH a été conçuEntrer dans le programme DOT a été effectué soit par le médecin référent% des patients, par le programme d’observance médicamenteuse%, soit par auto-référence patient% DOT a été administré aux patients dont la maladie n’a pas répondu au traitement antirétroviral Les régimes de récupération ont été conçus pour être administrés une ou deux fois par jour, selon l’aileron. La plupart des patients ont reçu un schéma posologique deux fois par jour, de sorte que le DOT a été modifié de manière à ce que la posologie du matin soit respectée et que le patient ait été administré le soir pour s’auto-administrer le DOT jour par semaine; les doses de fin de semaine étaient chargées dans des casemates et les comptages de pilules étaient administrés les lundis, et des services éducatifs étaient fournis si le patient manquait des doses. Les stocks de médicaments étaient entretenus et distribués par le travailleur DOT pour ~% des patients et au domicile du patient. le reste Le travailleur a maintenu des médicaments pour les patients atteints de maladies mentales concomitantes; les patients qui ont eu de la difficulté à perdre, à égarer ou à conserver des médicaments; et les patients qui avaient, par le passé, consommé de manière inappropriée une dose complète de médicaments pendant une journée complète ou une semaine, malgré de bonnes intentions. À ce jour, les patients ont été inscrits au programme DOT. avec la population de la clinique générale, ils étaient plus expérimentés antirétroviraux, comptaient moins de CD et étaient plus susceptibles d’être des femmes hétérosexuelles afro-américaines ou d’avoir des antécédents d’utilisation de drogues injectables. patients, dont% ont obtenu une PVL de & lt; copies / mL Des patients restants, n’étaient pas conformes au programme et ont été retirés de l’étude, sont décédés de causes non liées au VIH, et le reste a commencé le programme trop récemment pour avoir des données –week

Résumé

Les résultats des programmes pilotes décrits ci-dessus indiquent que la thérapie observée réussit à améliorer le traitement du VIH et du SIDA. Ces programmes étaient acceptables pour de nombreux participants, et les personnes recevant le DOT avaient une réduction moyenne du PVL. Les données montrent également que le DOT peut être réalisable si des jours ou des semaines de traitement observés avec des schémas posologiques quotidiens ou biquotidiens sont utilisés. Ces programmes étaient centrés sur le patient et incorporaient une grande flexibilité concernant le nombre de visites, l’emplacement des visites. Cette flexibilité de DOT pour le VIH peut être la clé du succès et peut attirer les patients qui en ont le plus besoin. Parce qu’il s’agit de programmes pilotes, il y a des limites, en particulier dans l’interprétation des données sur le taux d’ARN du VIH. A partir de ces données, nous sommes incapables d’évaluer le rôle d’autres facteurs qui ont pu contribuer au niveau d’ARN du VIH. Par exemple, les changements dans le régime médicamenteux d’une personne ou les effets de la réinitiation du traitement après qu’un patient n’a pas reçu de médicament depuis un certain temps. Ce n’est que grâce à des essais randomisés que ces problèmes peuvent être résolus. Certains patients peuvent trouver que le DOT est trop intrusif, tandis que d’autres peuvent s’avérer trop difficiles pour un travailleur de proximité pour trouver des médicaments de manière fiable. Cependant, de nombreux patients peuvent ne pas bénéficier des interventions d’observance existantes, telles que utilisation de beepers ou de modules éducatifs , mais pourrait bénéficier du DOT Cela pourrait permettre aux cliniciens d’envisager de prescrire des HAART à des personnes qui pourraient être considérées comme incurables. Bien que ces programmes puissent réussir pour certaines personnes, nous ne savons pas s’ils sont rentables. et ceci doit être rigoureusement évalué. Nous pouvons déduire de notre expérience que ces programmes peuvent être co Par exemple, si un travailleur de proximité, au coût d’environ $ par année, peut soutenir les participants, le coût moyen est de $ par patient et par an. En supposant que le coût de la thérapie antirétrovirale est $, par an par patient, ceci est seulement un quart du coût des médicaments pour un programme qui a le potentiel d’augmenter considérablement l’efficacité de ces médicaments Il y a encore beaucoup de questions auxquelles il faut répondre sur la façon d’utiliser le traitement observé pour la prise en charge de l’infection par le VIH. Les nouveaux schémas thérapeutiques doivent être utilisés et les protocoles doivent être modifiés, car ils s’appliquent à diverses populations, telles que les femmes enceintes, les adolescents, les personnes qui sortent de prison et les patients de différentes cultures Les programmes pilotes qui ont été réalisés jusqu’ici soutiennent la nécessité de développer et d’évaluer cette intervention. Peut-être, à l’avenir, le terme «observer directement». «thérapie observée», pour indiquer comment l’approche des interventions d’observance thérapeutique observées pour l’infection par le VIH diffère de celle de la tuberculose polyarthrite rhumatoïde. La recherche dans cette étude a été réalisée conformément à la normes éthiques de l’Institutional Review Board et de la Déclaration d’Helsinki de, telle que révisée