Tests, référence et schéma de traitement de la co-infection par le virus de l’hépatite C dans une cohorte d’anciens combattants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Nous avons examiné les tests, l’aiguillage et le traitement des patients infectés par le VIH dans le cadre de l’étude de cohorte sur le vieillissement des vétérans en utilisant des sondages remplis par les patients et les fournisseurs et des dossiers de laboratoire, de pharmacie et administratifs du ministère des Anciens Combattants. dossiers médicaux Parmi les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine,% ont été co-infectés par le virus de l’hépatite C. Parmi eux,% ont déclaré consommer de l’alcool seulement un tiers ont été conseillés pour réduire ou arrêter la consommation d’alcool. Contre-indications, y compris les comorbidités médicales et psychiatriques Parmi les patients ayant des indications pour le traitement de l’hépatite C et sans contre-indication au traitement, seulement% ont subi une biopsie du foie et% ont reçu IFN Bien que les indications thérapeutiques soient courantes dans cette population, les contre-indications souvent inconscients de la consommation d’alcool ralentir le cours de l’hépatite C, augmenter le risque de carcinome hépatocellulaire et réduire l’efficacité du traitement

La co-infection par le virus de l’hépatite C est fréquente chez les patients infectés par le VIH% -% et complique considérablement la prise en charge médicale Le dépistage du VHC est important pour les patients infectés par le VIH. Les patients infectés par le VHC devraient être avisés de cesser de consommer de l’alcool, car la consommation d’alcool accélère le cours de l’hépatite C et augmente le risque de carcinome hépatocellulaire subséquent De plus, de nombreuses contre-indications courantes chez les patients co-infectés peuvent Enfin, l’instauration d’un traitement antirétroviral hautement actif chez un patient co-infecté peut augmenter la charge VHC et augmenter les taux de transaminases Ainsi, tous les patients infectés par le VIH devraient être testés pour le VHC que la présence de la co-infection peut être activement considérée dans la gestion clinique Bien que le pharma optimal Le traitement cologique pour les personnes co-infectées n’a pas été déterminé, les plus récentes directives thérapeutiques de l’hépatite C ne considèrent pas la coinfection VIH comme une contre-indication au traitement. Les lignes directrices recommandent plutôt que les patients séropositifs soient évalués et traités de la même manière. Ces lignes directrices encouragent également les professionnels de la santé à dépister tous les patients pour la consommation d’alcool, qu’ils soient ou non candidats à un traitement pharmacologique, et à dépister tous les patients présentant des indications de traitement pour consommation illicite et dépression . La VA du Département des Anciens Combattants des Etats-Unis, qui a identifié l’hépatite C comme une condition hautement prioritaire pour améliorer la détection et la prise en charge, a récemment mis en place des directives nationales [ ] Parce que le VA a mis l’accent sur la détection et ma appropriée Le but de cette étude était d’examiner les pratiques de prise en charge actuelles, y compris les tests, l’aiguillage et le traitement, pour la co-infection par le VHC. parmi les anciens combattants séropositifs inscrits au Veterans Aging -Site Cohort Study VACS-

Méthodes

En bref, il s’agit d’une étude observationnelle de cohorte de patients séropositifs sur des sites de VA Les patients ont été inclus entre juin et juillet patients à Cleveland, patients à Houston et patients à Manhattan VACS- combine les données provenant des enquêtes auprès des patients et des prestataires, qui recueillent des informations sur des domaines tels que l’observance des médicaments, les symptômes, la qualité de vie, la consommation de drogues et d’alcool, Les données de laboratoire ont été extraites pour la période de juillet à novembre. Les dossiers de pharmacie incluaient les médicaments prescrits de septembre à février. Analyses Des analyses statistiques ont été réalisées avec Stata, version f ou Windows Stata Corporation La régression logistique a été utilisée pour les résultats dichotomiques. Les variables ont été transformées si nécessaire pour approcher une distribution normale. La charge de VIH a été log-transformée Pour examiner l’influence des fournisseurs de soins de santé individuels, les fournisseurs avec & gt; Pour l’examen de cette variable catégorielle, le groupe de référence était les prestataires restants combinés, qui prenaient en charge l’ensemble des patients. Tous les patients de l’étude VACS ont été inclus dans l’analyse initiale Utilisation des informations du patient et du prestataire Nous avons d’abord effectué des analyses univariées d’information sur les caractéristiques démographiques, la catégorie d’exposition au VIH, les antécédents de consommation de drogues et d’alcool et les comorbidités psychiatriques et médicales pour prédire quels patients ont été testés pour des anticorps anti-VHC. modèle multivarié, ainsi que la charge VIH et le nombre de cellules CD Les variables ont été retirées du modèle si elles n’étaient ni statistiquement significatives ni cliniquement pertinentes. Pour les patients positifs pour les anticorps anti-VHC, des données administratives collectées à l’aide des codes d’arrêt VA ont été utilisées. pour déterminer si un gastroen Dans les groupes référés et non référés, nous avons déterminé quels patients avaient des indications pour le traitement de l’hépatite C, au moyen de lignes directrices publiées . Pour les patients ayant des indications de traitement antiviral, nous avons ensuite recherché la présence des contre-indications Les méthodes utilisées pour opérationnaliser les indications de traitement et contre-indications au traitement sont données en annexe. Pour les patients ayant des indications de traitement et aucune contre-indication, nous avons utilisé les données administratives pour déterminer si le patient avait déjà subi une biopsie hépatique. utiliser les registres électroniques des pharmacies pour déterminer quels patients avaient reçu des prescriptions d’IFN ou de ribavirine. En plus d’examiner le traitement par IFN et ribavirine, nous avons également déterminé si les professionnels de la santé connaissaient l’usage actuel d’alcool et de drogues. avait exprimé son inquiétude sur leur alcool ou d Nous avons utilisé le rapport du patient comme définition du counseling sur l’alcool parce que nous croyons que tout conseil dont le patient ne se souvient pas a été inefficace. Les patients atteints d’hépatite C qui n’ont jamais été exposés à l’hépatite B devraient être vaccinés. la proportion de patients positifs pour le VHC qui ont été testés pour les anticorps anti-hépatite B en utilisant des données de laboratoire Pour les patients notifiés par leur fournisseur de dépression, nous avons utilisé les données de pharmacie pour déterminer l’utilisation actuelle des antidépresseurs

Résultats

Caractéristiques démographiques Huit cent quatre-vingt-un patients ont été inclus dans l’étude VACS, ce qui représente le% des patients séropositifs vus dans cet intervalle. L’âge médian des participants était de plusieurs années; Comme prévu pour une population de patients VA, la majorité étaient des patients non blancs constitués% de la population étudiée Les facteurs de risque VIH étaient l’utilisation de drogues intraveineuses pour% des patients, l’exposition hétérosexuelle pour% et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en% pourrait être classé comme ayant & gt; Facteur de risque Au départ, le nombre de cellules CD médian était de cellules / mmrange, – cellules / mm, et le nadir de cellules CD médian était cellules / mmrange, – cellules / mm Le nombre actuel de cellules CD était & gt; cellules / mm pour% des patients L’ARN du VIH était indétectable & lt; copies / mL en% de patients La majorité des patients% ont identifié un fournisseur formé en maladies infectieuses comme leur principal fournisseur. La majorité des fournisseurs de soins de santé% étaient des médecins; Les médecins traitants ont été désignés comme principaux fournisseurs dans% des enquêtes. Les fournisseurs ont indiqué que l’alcool était actuellement utilisé par% des patients et que les drogues illicites étaient utilisées par%. les patients% consommaient de l’alcool et% utilisaient des drogues illicites

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des prestataires de soins de santé pour la population étudiée et sous-groupes d’étude de patients séropositifs à risque d’infection par le VHC, Veterans Ageing -Site Cohort StudyTable Voir grandTélécharger les caractéristiques et les fournisseurs de soins de santé pour la population étudiée et l’étude Étude sur la cohorte de vieillissement des vétérans testée et non testée et résultats des tests Parmi les patients de l’étude VACS,% ont subi des tests de dépistage du VHC. Une plus grande proportion des patients testés étaient des patients minoritaires. table ; % de patients testés vs% de patients non testés; P = Les patients testés ont également eu des nadirs de cellules CD plus élevés que les patients médians non testés, cellules / mm et cellules / mm, respectivement; P = Une plus grande proportion de patients testés pour le VHC a été pris en charge par des prestataires qui n’étaient pas des médecins traitants par rapport aux patients non testés% et%, respectivement; P & lt; Les patients sous la supervision directe d’un médecin traitant ont tendance à être moins susceptibles d’être soumis à un test de dépistage du VHC; OU, ; P = L’utilisation de drogues par voie intraveineuse n’était pas significativement associée à une probabilité accrue d’être testé OU; P = Les facteurs associés à une probabilité accrue de subir un test comprennent les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique reconnus par le prestataire OU; P = et plus haut niveau perçu de conformité, défini comme le dernier patient ayant manqué de prendre des médicaments antirétroviraux & gt; mois avant OR,; P = Etre âgé de ⩾ années tendanciellement vers un taux inférieur de test OU; P = Les comportements individuels des prestataires variaient substantiellement Lorsque les fournisseurs avec les charges de cas les plus importantes étaient comparés avec le reste des prestataires combinés, le taux de réussite des tests variait d’un à l’autre, P & lt; , par le test du rapport de vraisemblance Trois% des prestataires testés & lt;% de leurs patients Un effet de site n’a pas été observé dans ce modèle Ce modèle logistique multivarié a eu un bon ajustement, avec une zone sous la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur de

Diapositives du modèle de régression logistique multivariée prédisant quels patients séropositifs ont été testés pour les anticorps du virus de l’hépatite C dans Veterans Aging -Site Cohort StudyTable Voir grandDownload slideRésultats du modèle de régression logistique multivariée prédisant quels patients séropositifs ont été testés pour les anticorps du virus de l’hépatite C Parmi les patients qui ont été testés positifs pour le VHC, seulement% avaient des niveaux d’ARN du VHC déterminés, et% ont été vus par le chiffre du service de gastro-entérologie. Des renvois ont eu lieu à tous les sites; les taux de référence allaient de% à% de patients positifs pour le VHC Parmi les patients qui n’étaient pas vus par le service de gastro-entérologie,% n’avaient aucune indication de traitement Parmi les patients restants,% présentaient au moins une contre-indication au traitement; en conséquence,% patients étaient éligibles pour un traitement antiviral à travers les sites. Les patients éligibles pour un traitement antiviral avaient un nombre médian de cellules CD / mm, – cellules / mm et un nadir médian de cellules CD / mm. plage de mL, & lt; à, copies / mL, avec% ayant une charge indétectable de VIH Aucun de ces patients n’a subi de biopsie hépatique ou n’a reçu d’ordonnance pour l’IFN ou la ribavirine

Vue de la figure grandDownload slide Diagramme d’analyse de l’éligibilité des traitements pour les patients séropositifs au VIH présentant un risque d’infection par le virus de l’hépatite C Il n’y a pas de patients dans chaque catégorie; le premier pourcentage est le pourcentage du groupe qui est montré plus haut dans l’organigramme, et le deuxième pourcentage est le pourcentage de tous les patients GE, service de gastro-entérologieFigure View largeTélécharger slide Diagramme d’analyse d’éligibilité au traitement pour les patients séropositifs à risque d’hépatite C infection virale Il n’y a pas de patients dans chaque catégorie; le premier pourcentage est le pourcentage du groupe qui est montré plus haut dans l’organigramme, et le deuxième pourcentage est le pourcentage de tous les patients GE, service de gastroentérologieSur les patients qui ont été vus par un service de gastro-entérologie,% n’avaient aucune indication pour le traitement de hépatite C Parmi les patients restants,% présentaient au moins une contre-indication au traitement de l’hépatite C, laissant les patients éligibles au traitement sur les sites. Les patients éligibles au traitement avaient un nombre médian de cellules CD / mm, – cellules / mm et un CD médian nadir cellulaire des cellules / mm La charge médiane du VIH était & lt; copies / plage ml, & lt; Douze de ces patients ont subi une biopsie du foie Deux des patients ayant subi une biopsie du foie ont reçu au moins une prescription d’IFN Aucun patient n’a reçu d’ordonnance pour la ribavirine En outre, les patients ont reçu un IFN mais avaient des contre-indications selon notre analyse: avait une maladie hépatique décompensée, souffrait de dépression et d’anémie et présentait une dépression avec la consommation actuelle de drogues et d’alcool Tous ces patients ont subi une biopsie du foieAutres traitements indiqués Parmi les patients qui étaient positifs pour le VHC,% Les fournisseurs ont reconnu que% de ces patients consommaient actuellement de l’alcool κ; sensibilité,%; Spécificité,% Seul un pourcentage de patients souffrant d’hépatite C qui buvaient de l’alcool a déclaré qu’on leur avait conseillé d’arrêter Les patients infectés par le VHC étaient plus susceptibles de rapporter avoir été informés qu’ils devaient réduire leur consommation d’alcool que les patients séronégatifs pour le VHC% et%, respectivement; P & lt; Parmi les patients positifs pour le VHC,% ont signalé une consommation actuelle de drogues illicites Les professionnels de la santé l’ont reconnu chez% de ces patients κ; sensibilité,%; spécificité,% Seulement% de ces patients ont déclaré que leurs médecins s’inquiétaient de leur consommation de drogue Les patients VHC positifs étaient plus susceptibles de rapporter que leurs fournisseurs étaient préoccupés par leur consommation de drogue que les patients non infectés par le VHC% vs%; P = Des anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B ont été testés en% des patients infectés par l’hépatite C. Quatre% ont eu un résultat positif Des antidépresseurs ont été prescrits pour% des patients souffrant de dépression reconnue par le prestataire. Centre d’études épidémiologiques – Score de dépression de & gt;

Discussion

On a dit à un quart des patients VHC positifs qui buvaient de l’alcool d’arrêter ou de réduire leur consommation. Nous avons trouvé des résultats similaires pour une autre contre-indication majeure à la thérapie antivirale: l’utilisation de drogues illicites. Elle est également la première à déterminer si des interventions médicales appropriées ont été effectuées, y compris le dépistage de l’alcool et des drogues, ainsi que le conseil et le traitement des contre-indications à la thérapie antivirale. Etant donné que nous avions accès aux questionnaires patient et fournisseur, aux données de laboratoire, aux dossiers pharmaceutiques centralisés, aux données administratives et aux dossiers médicaux texte, nous avons pu utiliser plusieurs approches pour rechercher le présence de comorbidités et de contre-indications Les services de santé mentale étant obtenus dans le cadre du système d’AV, des codes de diagnostic et des dossiers de santé mentale étaient également disponibles. Notre étude comporte plusieurs limites Nous avons utilisé des données de dossiers médicaux, y compris des données de pharmacie et de laboratoire. Pour compléter les connaissances acquises lors des enquêtes auprès des patients et des prestataires. Les données de laboratoire étant collectées dans le cadre des soins cliniques de routine, les données reflètent la plupart des informations disponibles aux soignants des patients. le système VA Il est possible que certains patients non testés pour l’hépatite C dans un établissement de VA aient été testés ailleurs. D’autre part, les patients de cette étude ont rapporté qu’ils recevaient% de leurs soins du système VA Nous avons choisi utiliser le rapport du fournisseur pour déterminer la présence de contre-indications au lieu du rapport du patient Nous pensons que c’est l’évaluation par le prestataire de la présence de contre-indications qui détermine si les patients sont dirigés vers un service de gastro-entérologie ou subissent une biopsie du foie en vue du traitement de l’hépatite. Il est possible que de nombreux patients ayant un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-VHC aient eu des discussions avec leur fournisseur de soins de santé et aient choisi de ne pas suivre un traitement, évitant ainsi le recours à un service de gastro-entérologie ou l’exécution d’un traitement. biopsie du foie Il est également possible que les prestataires aient estimé que le traitement antiviral des patients co-infectés était contraignant et / ou inefficace car l’effet bénéfique du traitement combiné avec IFN et ribavirine n’a pas été complètement apprécié au cours de cette étude, il est possible que le faible taux de réponse à IFN monotherapy infl Cependant, des données supplémentaires du Pharmacy Benefits Management Group indiquent que seuls les patients de l’ensemble du système VA ont reçu de l’IFN pégylé ou de la ribavirine IFN-αb; Rebetron avec les antirétroviraux du VIH Étant donné qu’il y avait des vétérans séropositifs dans le système VA l’année dernière et que ~% d’entre eux sont actuellement co-infectés par le VHC sur la base de la Classification internationale des Maladies, Codes de la Neuvième Ré représente un taux de traitement du VHC de% – pas dramatiquement différent de celui trouvé dans nos données antérieures Comme toute étude réalisée dans une population de patients VA, il peut y avoir une certaine inquiétude quant à la généralisabilité de ces résultats en dehors de la VA. Comme c’est le cas dans notre population, les patients co-infectés par le VHC et le VIH sont généralement non-blancs et ont un lourd fardeau de comorbidités médicales et psychiatriques. Tous les patients séropositifs pour le VIH devraient être testés pour le VHC en raison de sa co-infection. implications pour la prise en charge clinique De nombreux patients co-infectés peuvent ne pas être actuellement éligibles pour un traitement antiviral, mais tous sont éligibles dépistage de l’ohol et conseil Ils sont également tous éligibles à d’autres interventions, à la fois pour atténuer les contre-indications au traitement antiviral et pour améliorer la surveillance de la toxicité hépatique dans le traitement du VIH.L’AV a atteint un niveau élevé de dépistage du VHC chez les vétérans infectés par le VIH. De plus, les fournisseurs ignorent souvent la consommation d’alcool qui peut accélérer le cours de l’hépatite C et réduire l’efficacité du traitement. Les efforts futurs devraient viser à accroître la détection et le traitement de la consommation d’alcool, de la consommation de drogues illicites et de la dépression. pour éviter leurs effets fâcheux et permettre à un plus grand nombre de patients d’être éligibles au traitement de l’hépatite C

Remerciements

Nous remercions Michael Simberkoff, chercheur principal du site de Manhattan VA Cleveland et Houston chercheurs principaux sont les auteurs de cet article, les coordonnateurs de l’enquête sur tous les sites, et le personnel de notre centre, en particulier Kathleen McGinnis et Joseph Wagner, pour leur aide analyses Nous remercions tout particulièrement les patients qui ont accepté de participer à cette étude

annexe

Nous avons opérationnalisé les indications du traitement comme suit: Les niveaux élevés d’enzymes hépatiques ont été définis comme un niveau d’alanine aminotransférase ou d’aspartate aminotransférase ⩾ fois la limite supérieure spécifique au site dans les mois précédant la date d’achèvement de l’étude initiale. Si les niveaux quantitatifs d’ARN du VHC étaient mesurés, nous avons considéré soit un test quantitatif positif, soit un test quantitatif documenté, comme indication du traitement et passant à l’étape suivante. Nous n’avons pas inclus les résultats de la biopsie pour déterminer la présence d’indications. à partir du questionnaire du prestataire et des données de laboratoire La maladie hépatique décompensée était définie comme la présence d’une insuffisance hépatique ou d’une cirrhose La maladie neuropsychiatrique grave était définie comme la présence de schizophrénie La dépression était définie comme la présence de dépression ou de trouble bipolaire. de consommation d’alcool L’utilisation d’alcool illégal a été définie comme étant actuellement «consommation excessive d’alcool». La consommation illégale de drogue a été définie comme «utilise actuellement des drogues illicites». La coronaropathie était définie comme la présence d’une coronaropathie, d’un infarctus du myocarde. ou insuffisance cardiaque congestive La maladie cérébrovasculaire a été définie par l’apparition d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire. L’insuffisance rénale était définie comme une insuffisance rénale reconnue par le prestataire ou une insuffisance rénale terminale. L’anémie était définie comme un taux d’hémoglobine de & lt; mg / dl dans les mois précédant la date de l’enquête de base La maladie comorbide significative était définie comme étant présente si l’estimation de la survie annuelle du prestataire était de & lt;%. Comme mesure continue, cette estimation prédit fortement le risque de survie du patient; P & lt; ; Statistique C, données non montrées