Tendances de l’utilisation des antibiotiques et des agents pathogènes nosocomiaux chez les vétérans hospitalisés atteints de pneumonie dans les centres médicaux, –

Contexte Les lignes directrices de pratique sur la pneumonie recommandent des antibiotiques à large spectre pour les patients présentant des facteurs de risque pour les agents pathogènes nosocomiaux https://tadalafiloverthecounter.com. L’impact de ces recommandations sur la capacité des fournisseurs de traiter les pathogènes nosocomiaux est inconnu. centres médicaux à travers, nous avons mesuré les tendances annuelles dans la sélection des antibiotiques; cultures sanguines ou respiratoires initiales positives pour Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA, Pseudomonas aeruginosa, et les espèces Acinetobacter; Alignement des résultats d’antibiogramme et de culture pour le SARM et le P aeruginosa, calcul de la sensibilité, de la spécificité et du rapport de cotes diagnostiques en utilisant un tableau de contingence. Résultats en hospitalisations pour pneumonie, augmentation du pourcentage de la vancomycine en% en et pipéracilline-tazobactam de% à%, et il y avait une diminution à la fois de la ceftriaxone de% à% et de l’azithromycine de% à% P & lt; pour tous La proportion d’hospitalisations avec des cultures positives pour le SARM a diminué de% à%; P & lt; ; aucun changement n’a été observé pour P aeruginosa% à%; P = ou Acinetobacter spp% à%; P = Pour SARM et P aeruginosa, la sensibilité a augmenté de% à% et% à%, respectivement; P & lt; et la spécificité a diminué de% à% et% à%; P & lt; , sans changements significatifs dans le rapport de cotes diagnostiques diminue de [P =] et à [P =], respectivementConclusions entre et, nous avons constaté une augmentation substantielle de l’utilisation d’antibiotiques à large spectre pour la pneumonie en dépit de l’absence de pathogènes nosocomiales des fournisseurs pour adapter exactement la couverture antibiotique aux agents pathogènes nosocomiaux reste faible

pneumonie, utilisation d’antibiotiques, HCAP, agents pathogènes nosocomiaux, pneumonie résistante aux médicamentsVoir le commentaire éditorial de Mortensen sur les pages -Pneumonie est la principale cause infectieuse de décès aux États-Unis, avec un million d’hospitalisations par an Traitement optimal consiste à choisir un traitement antibiotique empirique Avant d’obtenir les résultats des tests microbiologiques ciblant les pathogènes tout en évitant les médicaments qui étendent le spectre de couverture aux organismes ne causant pas d’infection, l’Infectious Disease Society of America et l’American Thoracic Society ont introduit la classification de la pneumonie associée aux soins de santé. Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et Pseudomonas aeruginosa chez les patients répondant aux critères d’exposition préalable aux soins de santé La mise à jour des lignes directrices communautaires sur la pneumonie a souligné que les patients présentant des facteurs de risque de HCAP doivent être traités avec des antibiotiques à large spectre. impro Depuis l’introduction de la classification HCAP, des inquiétudes ont été soulevées sur le fait que les facteurs de risque de HCAP sont trop larges, entraînant une utilisation excessive d’antibiotiques. plutôt que d’améliorer la capacité des fournisseurs à identifier les patients réellement à risque de pathogènes nosocomiaux On ignore comment ces recommandations ont influé sur la capacité des fournisseurs à associer un traitement empirique à large spectre aux patients à risque de pathogènes nosocomiaux. Ce système permet d’examiner les tendances de la sélection initiale des antibiotiques et de la microbiologie au niveau des patients dans un grand système de santé. Les associations entre les cultures de SARM et le traitement anti-MRSA dans les hospitalisations mesuré précédemment Usin Dans la même étude, nous avons cherché à évaluer les tendances annuelles de la sélection initiale des antibiotiques et de l’identification des pathogènes nosocomiaux dans l’ensemble du système médical VA et à examiner les tendances de l’adéquation entre les antibiotiques initiaux et les résultats de culture. entre l’utilisation d’antibiotiques à large spectre et les résultats de culture augmenterait dans les années après la diffusion des lignes directrices

Méthodes

Réglage

Cette étude a été réalisée avec des données recueillies auprès des centres médicaux VA de janvier à décembre Nous avons inclus toutes les installations avec ≥ lits opérationnels de soins actifs et dossiers complets d’administration de médicaments électroniques Données consultées et analysées à l’aide de VA VA.

Sélection du sujet

Au cours de la période d’étude, nous avons sélectionné toutes les hospitalisations de patients ≥ ans dans les unités de soins intensifs, chirurgicaux ou neurologiques et les unités de soins intensifs. Nous avons ensuite identifié les hospitalisations avec une classification internationale principale des maladies, neuvième révision, modification clinique ICD – CM code compatible avec les codes de pneumonie -, similaire à d’autres études , excluant ceux avec codes CIM-CM pour la pneumonie virale et la grippe – et – Pour évaluer si le codage diagnostique de la pneumonie était cohérent au cours de la période d’étude par rapport à d’autres maladies , nous avons également identifié toutes les hospitalisations avec les principaux codes CIM-CM compatibles avec septicémie x,,, et, les infections de la peau et des tissus mous -, et les infections génito-urinaires,,,,, -,,,, et

Mesures: utilisation d’antibiotiques

Nous avons mesuré l’utilisation d’antibiotiques en utilisant l’administration de médicaments à code-barres, qui enregistre tous les médicaments administrés aux patients hospitalisés . Puisque nous étions intéressés par l’utilisation d’antibiotiques avant que les résultats de culture soient disponibles, l’antibiothérapie initiale était définie comme l’administration systémique d’au moins Nous avons calculé les fluoroquinolones respiratoires comme la moxifloxacine, la lévofloxacine et la gatifloxacine, les macrolides, l’azithromycine, la clarithromycine et l’érythromycine, et les tétracyclines comme la doxycycline et la tétracycline en une seule catégorie. Parce que plusieurs antibiotiques peuvent être administrés par voie intraveineuse. administrés simultanément et nous voulions détecter l’étendue de la couverture des agents pathogènes de la pneumonie, nous avons ensuite classé les antibiotiques avec une activité contre les types de pathogènes suivants: organismes atypiques fluoroquinolone respiratoire, macrolide ou tétracycline, organisme standard s couverture directive-concordante avec soit un β-lactame antipneumococcique ou nonantipseudomonale [listé dans la section “Résultats”] plus un macrolide ou une fluoroquinolone respiratoire, SARM vancomycine ou linézolide, et une couverture unique pour P aeruginosa pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-clavulanate, Parce que les directives de l’Infectious Disease Society of America et de l’American Thoracic Society prévoient un traitement combiné pour assurer la couverture de P aeruginosa chez des patients sélectionnés, une catégorie supplémentaire a été créée, nécessitant la combinaison de couverture unique avec une fluoroquinolone ciprofloxacine antipseudomonale ou de la lévofloxacine ou de l’aminoglycoside, conformément aux recommandations

Mesures: Données microbiologiques

Nous avons consulté des données microbiologiques sur toutes les cultures prélevées à chaque hospitalisation, qui ont été normalisées en format SNOMED-CT. Les données sur l’organisme ont été incluses si des tests de sensibilité ont été effectués. Des cultures positives ont été identifiées pour les pathogènes nosocomiaux associés à la pneumonie. -MRSA, P aeruginosa, et Acinetobacter spp Nous avons classé source de culture dans le sang, expectorations respiratoires, aspiration endotrachéale, lavage bronchiolaire, lavage, ou biopsie, ou le liquide pleural, ou “autre”, qui comprenait des cultures de plaies et d’urine Parce que nous étions intéressés identifiant les pathogènes présents à l’hospitalisation plutôt que acquis lors d’une hospitalisation, nous avons défini une culture initiale positive liée à la pneumonie comme tout résultat positif obtenu au cours des premiers jours calendaires de l’hospitalisation, de sang ou de source respiratoire

Analyses statistiques

Pour évaluer la capacité des fournisseurs à différencier avec précision les patients à risque de pathogènes nosocomiaux, nous avons examiné les tendances de l’alignement entre la sélection des antibiotiques initiaux et la récupération des organismes des cultures microbiologiques. Notre évaluation est donc similaire à l’évaluation de l’exactitude du test diagnostique. «Vrai-positif» a été défini comme l’adéquation entre le traitement initial et la croissance positive de l’organisme ciblé en culture. Un «vrai-négatif» a été défini comme l’absence de couverture d’un pathogène et le manque de récupération de l’organisme correspondant. L’hospitalisation à SARM vrai-positif était une hospitalisation initiale et une culture associée à la pneumonie était positive pour le SARM, et une hospitalisation à SARM vrai-négatif pendant laquelle aucun traitement anti-SARM n’était administré et aucune culture SARM-positive ont été identifiés La sensibilité a été définie comme la proportion de patients admis ayant des cultures MRSA-positives Thérapie SARM, et la spécificité de la proportion sans cultures positives de SARM qui n’ont pas reçu une telle thérapie

Tableau SARM Analyse de la couverture de culture Caractérisée par une culture × MRSA Couverture SARM positive Non Oui Oui Décision FN Décision TP Non Décision TN Décision FP Culture SARM Positif SARM Couverture Non Oui Oui Décision FN Décision TP Non Décision TN Décision FP Abréviations: FN, faux négatif; FP, faux-positif; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; TN, vrai-négatif; TP, true-positivea Les mesures de performance ont été définies comme suit: Sensibilité Se = TP / TP FN; Spécificité Sp = TN / TN FP; Rapport de vraisemblance positif PLR = Se / – Sp; Rapport de vraisemblance négatif NLR = – Se / Sp; Le rapport de probabilité diagnostique DOR a été calculé comme une mesure composite de la performance pour refléter à la fois la sensibilité et la spécificité Le DOR est égal au rapport de vraisemblance positif divisé par la probabilité négative ratio, ou Sensibilité · Spécificité / [- Sensibilité] · [- Spécificité] Tableau Plus le DOR est grand, plus la sensibilité et la spécificité globales et la correspondance globale entre la culture et la couverture sont grandes. Par exemple, la sensibilité et la spécificité de un DOR de; Nous avons calculé la sensibilité annuelle, la spécificité et le DOR pour chaque année, et la différence dans la proportion de cas vrai-positif et faux Nous avons analysé les tendances temporelles de l’utilisation des antibiotiques, des agents pathogènes nosocomiaux et l’alignement entre les résultats de couverture et de culture en utilisant des modèles d’équations d’estimation généralisées logistiques prenant en compte les corrélations au niveau des installations. ont été réalisées en utilisant la version Stata; StataCorp et R http: // cranr-projectorg software L’étude a été menée avec l’approbation du Conseil d’examen institutionnel de l’Université de l’Utah et du programme de protection de la recherche humaine VA de Salt Lake City.

RÉSULTATS

Tendances temporelles: Diagnostic et démographie

Sur un total de millions d’hospitalisations dans les établissements répondant aux critères de notre étude,% présentaient un diagnostic principal de pneumonie durant la période d’étude La proportion d’hospitalisations pour pneumonie est restée stable au fil du temps, contrairement à l’augmentation des diagnostics de septicémie. hospitalisé pour pneumonie a été moyen années, années; intervalle interquartile, – années, et leur durée médiane de séjour était jours moyens, jours; intervalle interquartile, – jours De ces patients,% ont été initialement admis à l’USI

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveProportion d’anciens combattants hospitalisés avec les principaux diagnostics infectieux, – nombre total d’hospitalisés, millionFigure Voir grandTélécharger diapositiveProportion d’anciens combattants hospitalisés avec les principaux diagnostics infectieux, – nombre total d’hospitalisés, million

Utilisation d’antibiotique

L’utilisation d’antibiotiques pour les vétérans hospitalisés avec une pneumonie a changé de manière significative au cours de la période de référence Figure L’utilisation initiale de la vancomycine a augmenté de% à% P & lt; , l’utilisation de pipéracilline-tazobactam a augmenté de% à% P & lt; , et l’utilisation de ceftriaxone et d’azithromycine a diminué P & lt; L’utilisation de macrolides azithromycine en% a diminué de% à% P & lt; Dans l’ensemble, la couverture antipseudomonale et le traitement par SARM ont augmenté, et un déclin significatif du traitement initial avec couverture standard et atypique a été observé. P & lt; pour tous La proportion d’hospitalisations avec couverture initiale double antipseudomonale, bien que faible, a également augmenté de manière significative au cours de la période d’étude de% à%; P & lt; Les antibiotiques les plus couramment utilisés lors de ces hospitalisations étaient la ciprofloxacine en monothérapie, la clindamycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Nous avons observé une augmentation légère et non significative des hospitalisations sans traitement symptomatique pendant la période à l’étude. de% à% en; P =

Figure Vue largeDownloadTendances de l’utilisation initiale d’antibiotiques pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie en cinq ans, – Les barres d’erreur représentent les intervalles de confiance en %Figure View largeDownloadTendances de l’utilisation initiale d’antibiotiques pour les patients hospitalisés avec pneumonie, – Les barres d’erreur représentent les intervalles de confiance en%

Figure Vue largeTélécharger diapos Tendances dans la couverture antimicrobienne pour les patients hospitalisés avec une pneumonie en – Les bandes d’erreur représentent% intervalles de confiance, Pour la couverture, toute couverture atypique comprend fluoroquinolones respiratoires, macrolide et tétracycline; la couverture standard ou directive-concordante comprend β-lactame nonpseudomonal plus un macrolide et fluoroquinolone respiratoire; la couverture de ß-lactame non pseudomononale comprend l’ampicilline, l’amoxicilline, l’ampicilline-sulbactam, l’amoxicilline-clavulanate, le céfuroxime, le céfotaxime, la ceftriaxone, la ceftizoxime, le céfixime, le cefpodoxime, le ceftibutène, le cefdinir et l’ertapénème; la couverture unique de Pseudomonas comprend pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-clavulanate, ceftazidime, céfépime, méropénème, doripénème, imipénème, aztréonam et aminoglycoside; la couverture de SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline comprend la vancomycine et le linézolide; La couverture double de Pseudomonas inclut n’importe lequel de ci-dessus ou de ci-dessus plus la ciprofloxacine ou la lévofloxacine. View largeTéléchargement de diapositives dans la couverture antimicrobienne pour les patients hospitalisés avec la pneumonie dans – Les bandes d’erreur représentent des intervalles de confiance de%, Pour toute couverture atypique inclut fluoroquinolones respiratoires, macrolide, et la tétracycline; la couverture standard ou directive-concordante comprend β-lactame nonpseudomonal plus un macrolide et fluoroquinolone respiratoire; la couverture de ß-lactame non pseudomononale comprend l’ampicilline, l’amoxicilline, l’ampicilline-sulbactam, l’amoxicilline-clavulanate, le céfuroxime, le céfotaxime, la ceftriaxone, la ceftizoxime, le céfixime, le cefpodoxime, le ceftibutène, le cefdinir et l’ertapénème; la couverture unique de Pseudomonas comprend pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-clavulanate, ceftazidime, céfépime, méropénème, doripénème, imipénème, aztréonam et aminoglycoside; la couverture de SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline comprend la vancomycine et le linézolide; et la double couverture Pseudomonas comprend l’un des ci-dessus ou de ce qui précède, plus la ciprofloxacine ou la lévofloxacine

Microbiologie et culture-couverture Concordance

Les cultures respiratoires ont été moins souvent recueillies% d’hospitalisation que les hémocultures% des hospitalisations Nous avons constaté une légère augmentation de la collecte d’hémocultures au fil du temps. à% in, P & lt; Les proportions globales d’hospitalisations avec cultures initiales positives étaient de% pour SARM,% pour P aeruginosa, et% pour Acinetobacter spp. Une diminution significative du SARM a été observée, alors que P aeruginosa et Acinetobacter spp sont restées Figure stable Parmi les cultures positives, le% positif pour SARM,% pour P aeruginosa, et% pour Acinetobacter spp provenaient d’une source respiratoire

Figure Vue largeTélécharger diapositiveProportion de patients hospitalisés atteints de pneumonie avec des cultures positives pour Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant à la méthicine MRSA, ou Acinetobacter spp dans les jours d’hospitalisationFigure View largeTélécharger diapositiveProportion de patients hospitalisés avec pneumonie avec des cultures positives pour Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM, ou Acinetobacter spp dans les jours d’hospitalisationFigure montre les tendances annuelles de sensibilité, spécificité et DORs pour l’alignement entre la couverture antibiotique et les résultats de culture pour SARM et P aeruginosa Pour les deux pathogènes, la sensibilité a augmenté et la spécificité a diminué substantiellement. démontré aucun changement significatif de SARM, de à [P =]; P aeruginosa, à [P =] La proportion de cas vrai-positifs a augmenté légèrement pour les deux pathogènes de% à% pour SARM et de% à pour P aeruginosa, mais la proportion de faux positifs a augmenté significativement de% à% pour SARM et de% à% pour P aeruginosa; P & lt; pour les deux

Figure View largeTélécharger diapositives en correspondance entre couverture et culture pour Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA A et Pseudomonas aeruginosa B Les bandes d’erreur représentent des intervalles de confiance en% La sensibilité a été définie comme la proportion de patients ayant des cultures MRSA ou Pseudomonas positives ayant reçu des anti-SARM ou thérapie antipseudomonale; spécificité, la proportion sans cultures positives qui n’ont pas reçu une telle thérapie L’odds ratio diagnostique est une mesure composite de la performance reflétant à la fois la sensibilité et la spécificité Voir la section «Analyse statistique» et le tableau ci-dessous. Staphylococcus aureus MRSA A et Pseudomonas aeruginosa B Les bandes d’erreur représentent les intervalles de confiance en% La sensibilité a été définie comme la proportion de patients ayant des cultures positives pour le SARM ou le Pseudomonas ayant reçu un traitement anti-MRSA ou antipseudomonale; spécificité, la proportion sans cultures positives qui n’ont pas reçu une telle thérapie Le rapport de cotes de diagnostic est une mesure composite de la performance reflétant à la fois la sensibilité et la spécificité voir la section «Analyse statistique» et le tableau

DISCUSSION

Ce changement ne s’accompagne pas d’une meilleure capacité à déterminer quels patients ont réellement une infection à SARM ou à P. aeruginosa. Bien que l’augmentation des antibiotiques à large spectre ait entraîné une augmentation de la couverture de plus de patients atteints de pathogènes nosocomiaux, patients atteints d’antibiotiques à large spectre inutilement, et plus d’un tiers des patients avec des cultures positives n’ont toujours pas reçu une couverture initiale appropriée. Notre étude n’a pas été conçue pour déterminer si le changement d’utilisation des antibiotiques avait un impact positif ou négatif sur les résultats cliniques. les critères tendent à présenter un risque de mortalité plus élevé et le risque d’agents pathogènes nosocomiaux, on a pensé que l’augmentation observée des taux de mortalité pourrait être due à une thérapie inadéquate Cependant, depuis l’adoption de la définition HCAP, ou même une augmentation des taux de mortalité associés à l’utilisation de Les antibiotiques dans ce groupe Une seule étude a suggéré un bénéfice potentiel pour une thérapie à plus large spectre en appliquant une évaluation plus précise des risques Dans notre étude, la proportion de patients recevant des antibiotiques à large spectre augmentait. Cela soulève la crainte qu’une utilisation excessive d’antibiotiques à large spectre puisse favoriser la sous-utilisation de thérapies plus standard et l’absence de couverture de pathogènes pneumoniques plus fréquents. Actuellement, les cliniciens ont peu de moyens d’améliorer leur capacité à associer des antibiotiques à des agents pathogènes potentiels. pneumonie L’affinement et la validation des facteurs de risque cliniques pour les agents pathogènes nosocomiaux a été un axe majeur de recherche , bien que la prédiction des pathogènes résistants reste faible Le développement de nouveaux tests diagnostiques rapides précis ainsi qu’une utilisation plus systématique des tests actuellement disponible peut augmenter notre production de pathogènes et inclure Les cultures respiratoires ont été documentées chez seulement% de nos patients, bien que la majorité des cultures positives aient été identifiées à partir d’une source respiratoire et la surveillance du SARM. Le programme à l’échelle du système a démontré une valeur prédictive négative élevée par rapport aux cultures pour les pneumonies. identification rapide et évaluation fiable des risques cliniques, recherche comparative sur l’efficacité évaluant les conséquences des stratégies de couverture antibiotiques conservatrices versus agressives, c.-à-d. retenant une thérapie à large spectre jusqu’à l’obtention de cultures et adaptant les antibiotiques après les cultures. Reconnaître plusieurs limites à notre étude Nous avons utilisé des données administratives basées sur les principaux codes diagnostiques pour identifier les cas de pneumonie et nous n’avons pas identifié de facteurs cliniques au niveau du patient. Nos résultats peuvent donc avoir été influencés par des changements non mesurés dans la population clinique ou les diagnostics. Définir la population étudiée en utilisant les diagnostics principaux de pneumonie plus septicémie et d’insuffisance respiratoire avec pneumonie secondaire peut avoir fourni plus de cas de pneumonie sévère dans les dernières années et identifié plus d’hospitalisations avec utilisation d’antibiotiques à large spectre et cultures positives. L’utilisation accrue de pipéracilline-tazobactam et de vancomycine suggère que les praticiens ont diminué leur seuil d’utilisation chez des patients semblables. Nous n’avons pas signalé de tendance chez les pathogènes typiques de la pneumonie ou chez les pathogènes résistants moins communs, comme ceux qui portent des β-lactamases à spectre étendu. les antibiotiques à large spectre sont indiqués Au niveau individuel, il est impossible de déterminer l’utilité de l’utilisation d’antibiotiques à large spectre pour un patient donné de notre étude. Nous visons plutôt à développer une mesure de population informative sur les seuils de décision. être contesté par le dilemme de savoir si utiliser des antibiotiques à large spectre dans le traitement de la pneumonie L’utilisation non nécessaire d’antibiotiques à large spectre comporte un risque important, tant pour les patients individuels que pour la santé publique. pas étonnant que les fournisseurs de VA, comme dans d’autres systèmes, ont abaissé leur seuil d’utilisation des antibiotiques à large spectre depuis la diffusion des lignes directrices. Notre étude suggère cependant que même avec un fusil de calibre supérieur, nous manquons toujours la marque. L’étude soutient un besoin urgent de recherche sur l’impact de ce changement de seuil sur les résultats et de meilleures stratégies pour identifier les patients qui bénéficieraient vraiment des antibiotiques à large spectre. Sans de meilleures preuves qui aident les fournisseurs à peser les risques et les avantages de l’utilisation d’antibiotiques à large spectre. leurs patients atteints de pneumonie, nous sommes susceptibles de voir une utilisation excessive continue de cette importante res Ource

CONCLUSIONS

Nous avons constaté une augmentation substantielle de l’utilisation de la vancomycine et de la pipéracilline-tazobactam dans une population nationale d’anciens combattants hospitalisés atteints de pneumonie, sans augmentation des cultures positives initiales de SARM, de P aeruginosa ou d’Acinetobacter spp. l’utilisation d’antibiotiques du spectre ont diminué, la capacité de faire correspondre avec précision la couverture antibiotique aux résultats de culture pour SARM et P aeruginosa ne s’est pas améliorée

Remarques

Remerciements Nous remercions Pat Nechodom, PhD, et Saundra Duffy-Hawkins pour le soutien administratif et Kevin Nechodom, PhD, pour ses conseils sur la gestion des données. BE Jones a eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assume la responsabilité de l’intégrité des données et l’exactitude de l’analyse des données. D’autres contributions comprenaient la collecte / gestion de données: MJ, BH et MR; conception de l’étude: G S, T G, K M K et M S; analyse: G S, K A B et V W; et la préparation des manuscrits: MJ, BH, GS, TG, BS, KMK, MR, MBG, et MClargissements SD Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position ou la politique du ministère des Anciens Combattants ou le gouvernement des États-UnisAide financière Ce travail a été soutenu par la subvention de formation du National Institutes of Health à BE JPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour la le contenu du manuscrit a été divulgué