Soins du diabète en médecine générale: méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

L’organisation des services du diabète au Royaume-Uni est actuellement à l’ordre du jour des agendas cliniques et politiques. La maladie est commune (et devient plus commune); la variabilité des normes actuelles est dramatique et inexplicable; les preuves d’un gain de santé provenant de soins systématiques sont convaincantes; et le niveau de besoin non satisfait est probablement sans précédent dans toute condition comparable. L’écart de service pourrait, semble-t-il, être comblé avec compétence par les soins primaires, 1-1,1-2 et les ressources devraient naturellement suivre le patient.1-3 Certains diabétologues hospitaliers sont préoccupés par un service conçu, fourni et évalué par des généralistes et # x02014, mais, à l’ère des soins de santé primaires menées NHS, peu sont prêts à publier leurs réserves. Le terme “ soins partagés, ” avec ses connotations nébuleuses du meilleur des deux mondes, est de plus en plus utilisé dans une tentative de quadrature du cercle. L’appel à la réaffectation des ressources est satisfait, de manière prévisible et légitime, avec un appel à la preuve de l’efficacité. Les enjeux sont élevés, mais les résultats des essais contrôlés randomisés publiés sont rares et de qualité variable. La technique de la méta-analyse, dans laquelle les résultats d’essais cliniques distincts sont résumés mathématiquement, nous tente avec la promesse explicite d’un niveau d’objectivité, de puissance et de précision qui va au-delà de celui atteint dans les essais de composants individuels. Le résultat de l’analyse de Griffin, qui est ce que certains d’entre nous voulaient entendre, est, en gros, qu’il n’y a pas de différence significative “ ” dans certains critères d’évaluation pertinents sur le plan clinique entre les soins structurés prodigués dans le cadre des soins primaires et le même ensemble ou un ensemble semblable offert dans le secteur secondaire. La conclusion, que je prédis va entrer dans l’histoire comme la politique présentée comme science, est que le rappel et l’examen réguliers des personnes atteintes de diabète par des médecins de famille consentants ont été motivés. est réalisable, est bénéfique pour les patients et devrait être soutenu par une organisation appropriée. ” La méta-analyse est inappropriée pour les essais qui traitent de différentes hypothèses ou qui abordent la même hypothèse de manière très différente.1-5 Un degré élevé d’hétérogénéité statistique (mesuré par la statistique χ 2 ou un équivalent) est nécessaire mais critère insuffisant pour évaluer l’importance clinique des différences dans les critères d’inclusion et la méthodologie.Deux pommes et trois oranges font deux pommes et trois oranges, et non cinq pommes, bien que les fruits aient la même taille ou le même poids. Les volets d’intervention des cinq essais présentés dans la figure 1 de Griffin comprenaient deux trousses de soins décalés et les patients ont été renvoyés les mains vides à Cardiff1-6 et envoyés à des médecins généralistes privés à l’aide d’un protocole hospitalier à Sydney, en Australie (’ # x0201c; Hoskins 2 ”). 1-7 Griffin les compare avec trois paquets de soins incitatifs: listes de contrôle des patients à Islington, 1-8 soins divisés (et, sans doute, dupliqués) à Aberdeen, 1-9 et infirmière coordonnées care (“ Hoskins 1 ”) à Sydney.1-6 Les trois derniers modèles ont en commun les trois R des soins structurés réussis: l’enregistrement, le rappel et l’examen régulier, mais leurs différences méthodologiques (certaines mais pas toutes Les aspects des soins qui ont contribué aux résultats mesurés dans chacune de ces études insuffisantes peuvent donc être très différents, et l’augmentation apparente de la précision de l’estimation ponctuelle de l’effet peut être très différente. être illusoire. Nous devrions être conscients du danger d’une fausse objectivité dans une méta-analyse qui rassemble des essais disparates, dépassés, paroissiaux ou en proie à des limites pratiques, en particulier lorsque l’analyse ne tente pas de les pondérer en termes de généralisabilité ou de Nous devons également noter que les essais randomisés ont tendance à attirer non seulement un certain type de cliniciens, mais aussi un groupe de patients hautement sélectionnés et atypiques, qui ont tendance à être plus jeunes, moins malades et plus accommodants que la clinique générale. La conclusion de cette diversité d’essais aléatoires dans le domaine de la prestation de services, difficile du point de vue méthodologique, devrait donc être prudemment tracée et argumentée avec modération. Les exigences en matière de temps et de compétences des praticiens en soins primaires sont élevées, de 1 à 12, et il existe une absence assourdissante de preuves que les normes (telles qu’elles sont) obtenues dans ces études subventionnées à court terme pourraient être réalisées, et encore moins soutenues, par “ ordinaire ” équipes de soins primaires. Griffin reconnaît que d’autres éléments que la mortalité et l’ensemble de données biomédicales (notamment la continuité des soins à long terme et la prévention des pertes de suivi) sont d’une importance capitale pour la prestation de soins du diabète tout au long de la vie. À mon avis, dans la planification des services de lutte contre le diabète, nous devrions utiliser des preuves et des méta-analyses, le cas échéant, non seulement pour consolider nos connaissances, mais aussi pour affronter notre ignorance et notre incertitude. Outre l’échec retentissant des soins non planifiés et non structurés, les essais décrits ci-dessus ont soulevé plus de questions qu’ils n’ont répondu sur les modèles organisationnels optimaux pour les soins du diabète. Nous ne savons toujours pas, par exemple, la combinaison précise des compétences nécessaires pour offrir différents aspects de l’éducation, de la surveillance et du soutien aux personnes atteintes de diabète. Nous ne connaissons ni la nature ni l’intervalle de temps optimal de la routine “ routine ” la revue. Et nous ne savons certainement pas comment communiquer au-delà des frontières interprofessionnelles dans ce qu’on appelle les soins continus. Bien que des essais quantitatifs randomisés puissent et doivent être menés pour résoudre certains de ces problèmes, d’autres questions nécessiteront principalement une science sociale plutôt qu’une perspective épidémiologique.