Résultats de la grossesse après le traitement des lésions cervicales préinvasives

L’anatomie et la structure histologique du col de l’utérus sont principalement responsables de fournir le soutien nécessaire pour mener une grossesse à terme. Les deux caractéristiques peuvent être modifiées de manière significative après l’excision chirurgicale ou l’ablation pour le traitement des lésions cervicales préinvasives ou invasives précoces. Malgré l’efficacité documentée de ces traitements1, ils peuvent potentiellement affaiblir le col de l’utérus, entraînant une naissance prématurée et toutes les séquelles néfastes chez le nouveau-né. Les jeunes femmes en âge de procréer qui se présentent dans les cliniques de colposcopie avec des lésions cervicales préinvasives constituent un défi pour les cliniciens. Le traitement, généralement à l’aide d’une biopsie par cône, doit être suffisamment profond pour prévenir la récurrence et assurer la sécurité en oncologie, mais suffisamment peu profond pour assurer la sécurité obstétricale ultérieure. Pendant des années, un débat sur la meilleure taille et la profondeur du cône pour satisfaire les deux conditions ci-dessus a laissé les cliniciens incertains quant à leur radicalité. Dans un article connexe, Kyrgiou et ses collègues (doi: 10.1136 / bmj.i3636) rapportent une méta- analyse de 71 études, dont 65 000 traitées et plus de six millions de femmes non traitées.2 Bien qu’elles ne constituent pas la première méta-analyse sur ce sujet important, 3

Il est le premier à rapporter les risques relatifs pour les femmes traitées et non traitées en ce qui concerne la profondeur et le volume des cônes, les traitements répétés et le groupe de comparaison utilisé. Les méthodes sont solides, et les études ont été incluses seulement si elles avaient un groupe de comparaison de femmes non traitées. Les comparateurs non traités étaient externes, généralement issus d’un registre de population, ou internes (grossesses avant traitement chez les femmes traitées). Les auteurs ont également comparé des femmes traitées à des femmes présentant des lésions préinvasives et n’ayant pas été traitées. En utilisant différents groupes de comparaison, ils ont pu exploiter leurs avantages et leurs inconvénients respectifs, en particulier en ce qui concerne le contrôle de la confusion.5 Les résultats des analyses principales et des sous-groupes aideront les femmes et leurs cliniciens à se rendre compte.Kyrgiou et ses collègues naissance (< 37 semaines ’ gestation) est presque 1,8 fois plus élevé chez les femmes traitées que chez les femmes non traitées lorsque toutes les méthodes de traitement sont considérées (ablatif et excision). Plus précisément, le risque relatif d'excision en boucle large de la zone de transformation (LLETZ) est de 1,56 (intervalle de confiance de 95% 1,36 à 1,79), passant à 2,7 (2,14 à 3,40) après conisation à froid. De plus, les traitements répétés étaient associés à un risque plus élevé d'accouchement prématuré que les traitements uniques. Cette tendance était la même pour toutes les techniques d'excision (les risques relatifs pour un ou deux LLETZ étaient de 1,74 v 2,81). De plus, la profondeur du cône était positivement et progressivement liée au risque relatif de naissance prématurée. Des cônes de plus de 20 mm ont presque multiplié le risque par cinq par rapport aux femmes non traitées (risque relatif de 4,91, intervalle de confiance de 95% de 2,06 à 11,68), mais ce risque n'a été que légèrement augmenté après cônes plus petits (par exemple 12 mm, le risque relatif était de 1,54, 1,09 à 2,18). Ces résultats montrent clairement que l'augmentation de la radicalité du traitement (cônes profonds, traitements répétés) a un effet néfaste constant sur le risque d'accouchement prématuré, ainsi que sur le risque de résultats obstétriques et néonatals indésirables. La question de savoir si une biopsie excisionnelle de la Le col de l'utérus est un facteur indépendant qui peut provoquer une naissance prématurée, ou si les femmes peuvent être prédisposées à la fois aux lésions préinvasives et à la naissance prématurée d'un facteur commun sous-jacent (comme l'infection au VPH). Kyrgiou et ses collègues ont confirmé que les femmes non traitées présentant des lésions préinvasives présentent en effet un risque accru d'accouchement prématuré par rapport à la population générale. L'analyse de sous-groupe a montré que les biopsies de cônes de moins de 10 mm de profondeur n'augmentaient pas significativement le risque, comparé à ces femmes non traitées, bien que cela soit basé sur un petit nombre d'études. Pour les cônes plus profonds, cependant, l'effet indésirable supplémentaire de l'intervention chirurgicale sur le risque d'accouchement prématuré est devenu beaucoup plus clair. Tous les résultats de Kyrgiou et ses collègues doivent être interprétés avec prudence car leur méta-analyse incluait principalement des études rétrospectives de cohorte avec des défauts inhérents bien connus. et les biais. Certaines des analyses de sous-groupes étaient basées sur un petit nombre d'études sans assez de puissance pour des conclusions fermes. Enfin, confondant les risques relatifs probablement gonflés dans les comparaisons basées sur la population externe. Dans les analyses qui utilisaient des comparateurs internes pour contrôler la confusion, les risques relatifs étaient atténués mais restaient significativement augmentés dans la plupart des analyses de sous-groupes. Cette nouvelle méta-analyse ajoute aux preuves de plus en plus nombreuses que le traitement cervical préinvasif peut mener à une naissance prématurée. Les femmes et leurs cliniciens doivent naviguer le difficile compromis entre la sécurité oncologique maintenant et la sécurité des futures grossesses. Les deux peuvent être rassurés qu'une petite biopsie excisionnelle visant à éliminer complètement la lésion et à prévenir un deuxième traitement confère probablement le meilleur équilibre entre les résultats, avec un risque faible d'accouchement prématuré lors d'une grossesse ultérieure.