Reconnaissance clinique et diagnostic de l’infection à Clostridium difficile

Un diagnostic rapide et précis est un aspect important de la prise en charge efficace de l’infection à Clostridium difficile L’IDC CDI est responsable de% -% de tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques, dont la sévérité va de la diarrhée légère à la colite pseudomembraneuse fulminante. , devrait être considéré dans le diagnostic de CDI En particulier, diarrhée nosocomiale découlant & gt; heures après l’admission chez les patients recevant des antibiotiques est très probablement provenir de CDI test des selles pour la présence de toxine C difficile confirme le diagnostic de CDI Cependant, la performance d’un immunodosage enzymatique est la méthode habituelle par laquelle CDI est confirmée, mais ce test L’endoscopie et la tomodensitométrie sont moins sensibles que les tests de toxines des selles, mais peuvent être utiles lorsque les résultats immédiats sont importants ou que d’autres diagnostic différentiel Les aspects les plus souvent négligés de ce diagnostic sont les numérations globulaires élevées qui sont parfois dans la gamme des leucémoïdes et l’hypoalbuminémie.

L’infection par des souches de Clostridium difficile productrices de toxines est une cause fréquente de diarrhée. La sévérité de l’infection par le C difficile varie de la diarrhée légère à la colite pseudomembraneuse et peut entraîner la mort Un total de% -% de tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques. AAD résulte de l’ICD La probabilité que le C difficile soit la cause de l’AAD augmente avec la gravité de la maladie, atteignant% -% chez les patients ayant une PMC associée aux antibiotiques documentée Un diagnostic précis au début de la maladie est important

Facteurs de risque pour CDI

Les principaux facteurs de risque d’ICD colique sont l’exposition aux antibiotiques, l’hospitalisation et l’âge avancé. L’utilisation préalable d’antibiotiques est le principal facteur de risque d’acquisition du C difficile, avec des risques relatifs. Le transport Certains antibiotiques, en particulier les clindamycines RR, les céphalosporines RR vont du céfaclor au céfotaxime, et les β-lactamines vont de la pénicilline à l’ampicilline en passant par l’amoxicilline-acide clavulanique, sont associés à un risque relativement élevé d’acquisition de C difficile [,,] Fluoroquinolones ont été utilisés depuis, mais ils ont récemment été impliqués comme causes communes de CDI L’utilisation de l’antibiothérapie combinée et la réception à long terme de l’antibiothérapie sont également des facteurs de risque. patients exposés à des antibiotiques prophylactiques à court terme La prévalence des spores de C difficile dans l’environnement est relativement élevée dans les hôpitaux et à long terme. Ainsi, il n’est pas surprenant que les patients de ces établissements aient des taux plus élevés de colonisation par le C. difficile,% -% parmi les patients hospitalisés et% -% parmi les résidents des établissements de soins de longue durée que les adultes en santé dans la population générale taux de colonisation,% -% La résidence dans une unité de soins intensifs, un séjour prolongé à l’hôpital et, possiblement, la proximité physique d’un individu infecté ont également été rapportés comme facteurs de risque d’ICD En outre, divers autres facteurs affectent la vulnérabilité du patient à l’ICD Les patients âgés présentent un risque sensiblement plus élevé, avec des taux de maladie des patients β ans plus élevés que ceux des patients plus jeunes [,,,] D’autres facteurs qui augmentent la vulnérabilité comprennent la sévérité de la maladie sous-jacente procédures gastro-intestinales, et, éventuellement, l’utilisation de médicaments antiulcéreux Les patients qui ont un système immunitaire supprimé ou une mauvaise réponse immunitaire aux toxines C difficile sont également à risque accru La présence ou l’absence de ces facteurs de risque, en particulier l’utilisation d’antibiotiques en conjonction avec un séjour hospitalier récent, doit être considérée dans le diagnostic différentiel de la diarrhée, en particulier, les patients souffrant de diarrhée surviennent. h après l’admission à l’hôpital qui reçoivent des antibiotiques sont beaucoup plus susceptibles d’avoir une ICD qu’une infection avec un autre pathogène entérique Parce que le C difficile peut causer de la diarrhée chez les patients ambulatoires, mais à un taux beaucoup plus faible -des échantillons de selles positifs à l’admission Les facteurs de risque d’ICD sont discutés plus loin ailleurs dans ce supplément

Présentation clinique de CDI

AAD a plusieurs causes possibles Les agents infectieux étiologiques comprennent Staphylococcus aureus, les souches productrices d’entérotoxines de Clostridium perfringens, les espèces de Salmonella et Klebsiella oxytoca Ces organismes sont des causes rares, cependant, et% -% des cas de DAA n’ont aucun pathogène microbien établi. La plupart des laboratoires rapportent que seulement% -% des échantillons de selles soumis à un test de toxine C difficile ont des résultats positifs, donc la plupart des cas d’AAD ont une autre cause. Le C difficile compte pour la plupart des cas caractérisés par une colite et presque tous les cas de PMC. Un diagnostic définitif de CDI nécessite l’identification en laboratoire de la toxine C difficile dans un échantillon de selles et / ou la visualisation de PMC, en plus des symptômes cliniques généralement diarrhéiques. CDIAbien que la confirmation en laboratoire de la présence de la toxine C difficile soit habituellement un diagnostic définitif, plusieurs facteurs cliniques peuvent aider à cibler le diagnostic et aider à différencier entre la diarrhée due à CDI et AAD en raison d’autres causes tableau La présentation clinique la plus fréquente de CDI est la diarrhée associée à des antécédents d’utilisation d’antibiotiques L’apparition de la diarrhée est généralement pendant ou peu de temps après l’administration d’un traitement antibiotique, mais peut survenir quelques jours après l’instauration de l’antibiothérapie jusqu’à des semaines après la fin du traitement . Pour les formes légères à modérées, la diarrhée est généralement la Les selles sont généralement aqueuses, avec une odeur nauséabonde caractéristique, bien que des selles molles ou molles se produisent également. Le sang total dans les selles est rare

Tableau View largeTélécharger Diapositive Différences cliniques entre diarrhée due à une infection à Clostridium difficile CDI et diarrhée associée à un antibiotique AAD en raison d’autres causesTable Voir grandDifférente Différences cliniques entre diarrhée due à une infection à Clostridium difficile CDI et diarrhée associée aux antibiotiques AAD due à d’autres causesAutres caractéristiques cliniques compatibles avec CDI comprennent les crampes abdominales, la fièvre, la leucocytose et l’hypoalbuminémie. Les symptômes systémiques sont habituellement absents dans les cas modérés ou sévères Dans l’ensemble, la fièvre se manifeste dans ~% des cas, la leucocytose dans ~% et les douleurs abdominales dans ~% La fièvre et la leucocytose peuvent être sévères chez de nombreux patients, les températures atteignant parfois les ° C et les leucocytes atteignant parfois les cellules / mm Les douleurs abdominales, lorsqu’elles surviennent, sont généralement localisées dans les quadrants inférieurs. pertes attribuables à la fuite d’albumine et peuvent survenir tôt dans le cours de Les signes de colite comprennent la fièvre, les crampes, la leucocytose, la présence de leucocytes dans les fèces et l’inflammation du côlon visualisée par endoscopie pour les pseudomembranes ou la TDM pour l’épaississement des parois coliques Une maladie grave peut provoquer un iléus paralytique pouvant dégénérer en mégacôlon toxique. nausées, vomissements, déshydratation, léthargie ou tachycardie en plus de la fièvre et des douleurs abdominales Il est à noter qu’en de rares occasions, la diarrhée peut être absente chez les patients atteints d’ICD grave. Cette présentation survient lorsque l’infection cause un iléus paralytique. passage des selles Ceci est peut-être plus fréquent chez les patients postopératoires qui reçoivent des narcotiques pour la douleur. Par conséquent, des symptômes tels qu’une fièvre inexpliquée, une leucocytose et des douleurs abdominales chez un patient récemment exposé à des antibiotiques devraient suspecter une ICD, même en l’absence de diarrhée. Les patients atteints d’une maladie avancée peuvent avoir une réaction leucémoïde impliquant un nombre de globules blancs (WBC)>, des cellules / mm, un choc et un échec rénal. e, ou ils peuvent avoir une hypoalbuminémie sévère conduisant à l’anasarque Aucune de ces caractéristiques cliniques ne sont spécifiques au CDI, et une variété de troubles peuvent provoquer des manifestations cliniques similaires: diarrhée causée par d’autres pathogènes entériques, sepsis intra-abdominal, colite ischémique, maladie intestinale inflammatoire idiopathique, alimentation par sonde et / ou utilisation de médicaments, tels que le lactulose

Diagnostic de CDI

Études d’imagerie Les techniques d’imagerie telles que la radiographie, la tomodensitométrie et l’endoscopie ont été largement remplacées par des tests de laboratoire pour le C difficile, car ils sont coûteux, désagréables pour le patient, relativement insensibles, généralement non spécifiques et inutiles étant donné la disponibilité d’une toxine. Cependant, ces procédures sont souvent effectuées pour d’autres raisons. La détection de PMC par visualisation endoscopique est un diagnostic de CDI bien qu’il existe de nombreuses autres causes de PMC, elles sont extrêmement rares La coloscopie est la procédure préférée car PMC dans un – le tiers des patients n’intègrera que le côlon droit et échappera par conséquent à la détection par sigmoïdoscopie La PMC est souvent absente, rendant l’endoscopie relativement insensible% Cette procédure risque également de perforer en cas de colite fulminante L’imagerie CT peut être utile le diagnostic de PMC ou fulminant CDI Caractéristiques caractéristiques comprennent l’épaississement de la paroi colique, échouage péri-colique, le “accordéon s ign “, le signe” double halo “également appelé” signe cible “, et les ascites, qui suggèrent une hypoalbuminémie Le signe accordéon montre un produit de contraste oral avec une atténuation élevée dans la lumière colique alternant avec une muqueuse enflammée avec un faible affaiblissement L’image est semblable à un accordéon et suggère PMC Le signe de double halo est vu avec le produit de contraste intraveineux et montre différents degrés d’atténuation attribuable à l’hyperémie muqueuse et à l’inflammation sous-muqueuse. Il ne devrait y avoir aucune atteinte de l’intestin grêle. Ces pratiques suggèrent que l’épaississement de la paroi colique, l’ascite et le signe de l’accordéon ou le signe du double halo sans atteinte de l’intestin grêle justifient un diagnostic probable de C difficile. Colite associée Les résultats de la radiographie standard sont habituellement normaux chez les patients atteints d’ICD, sauf s’ils ont un mégacôlon ou un iléus toxique

Figure Voir grandTéléchargementTosc scan montrant le “signe d’accordéon” Notez l’épaississement, faible atténuation de la paroi du côlon suggérant un œdème sous-muqueux Cette constatation est observée chez les patients atteints de colite pseudomembraneuse mais est également observée chez les patients atteints d’autres maladies inflammatoires du côlon anis. d’après l’article suivant publié par la Radiological Society of North America: Kawamoto S., Horton KM, Fishman EK Colite pseudomembraneuse: spectre de résultats d’imagerie avec corrélation clinique et pathologique Radiographie; : -Figure Vue largeTéléchargementTosc scan montrant le “signe d’accordéon” Notez l’épaississement, faible atténuation de la paroi du côlon suggérant un œdème sous-muqueux Cette constatation est observée chez les patients atteints de colite pseudomembraneuse, mais est également observée chez les patients présentant d’autres maladies inflammatoires du côlon. avec la permission de l’article suivant publié par la Société radiologique d’Amérique du Nord: Kawamoto S, Horton KM, Fishman EK colite pseudomembraneuse: spectre de résultats d’imagerie avec corrélation clinique et pathologique Radiographie; : –

l’enzyme C difficile produit de la GDH à des niveaux facilement détectables, donc les tests basés sur la détection de GDH ont une bonne sensibilité, atteignant% -% dans une étude récente Ceci équivaut à un résultat de culture positif, car il indique seulement la présence de l’organisme. plutôt que la production in vivo de toxine C difficile En outre, d’autres organismes produisent occasionnellement GDH Le test est rapide, avec un délai d’exécution de – min, et relativement peu coûteux, coûtant environ $ Il est utilisé de manière optimale comme test de dépistage relativement sensible pour détecter les échantillons de selles GDH-positifs qui nécessitent des tests supplémentaires par cytotoxicité cellulaire, EIA pour les toxines, ou toxigène.Les tests commercialement disponibles pour les toxines C difficile incluent ELISA pour les toxines A ou les toxines A et B et immunochromatographie pour la toxine A ELISA et immunochromatographie les tests détectent exclusivement la toxine A et manquent donc la fraction ordinairement petite mais cliniquement importante des souches de C difficile Cependant, étant donné que de telles souches ont provoqué des épidémies en milieu hospitalier, leur incapacité à les détecter peut entraîner un mauvais diagnostic et une incapacité à détecter les flambées. Délai d’exécution rapide pour les tests ELISA et & lt; h pour l’immunochromatographie avec une haute spécificité est le principal avantage de ces méthodes Effectuer EIA sur ou spécimens plutôt que sur l’échantillon non seulement augmente le rendement diagnostique de% -% mais augmente également le coût, car chaque analyse coûte environ $ qui comprend le prix des réactifs, les salaires des techniciens, et les frais généraux Limites de détection pour ces méthodes vont de pg de toxine Une étude a rapporté une limite de détection de, pg Ces limites sont beaucoup plus élevées que la limite inférieure test de cytotoxicité cellulaire & lt; Les sensibilités rapportées varient dans une large mesure selon différents rapports: les premières études ont rapporté des sensibilités de% -%, alors que les évaluations récentes ont rapporté des sensibilités allant de% à% pour la toxine A et aussi bas que % pour les toxines A et B [,,,,,,] À l’heure actuelle, aucun test disponible dans le commerce n’offre une bonne sensibilité et spécificité en combinaison avec un délai d’exécution rapide et un faible coût. Il est peu coûteux, rapide et techniquement facile à utiliser. Les laboratoires en Australie et dans de nombreux pays européens utilisent la culture pour dépister le C difficile, suivi par le test de cytotoxicité cellulaire ou EIA pour détecter la toxine Le Triage C Biosite effectue simultanément des EIA pour GDH et toxicité A et a une sensibilité et une spécificité signalées de% et%, respectivement Le protocole -step utilise le test antigène commun comme un test de dépistage pour exclure le e% -% d’échantillons de selles ne contenant pas de C difficile Les échantillons positifs pour la GDH sont analysés par un test de cytotoxicité cellulaire pour améliorer la spécificité du résultat du test GDH non spécifique Dans l’approche en étapes, le test de GDH détermine si C difficile est absent ou probablement présent; Cette approche permet de réduire les coûts en diminuant le nombre de tests de cytotoxicité cellulaire requis tout en conservant une bonne sensibilité et spécificité. L’inconvénient est le retard dans l’obtention des résultats des tests et l’augmentation de l’expertise technique. La rapidité et la sensibilité de l’approche -step pourraient être augmentées en effectuant une EIE pour les toxines A et B sur des échantillons de selles positives à la GDH, mais pas très sensibles et en effectuant une rotation lente mais très sensible. Une comparaison contrôlée de la méthode de l’étape modifiée avec d’autres méthodes de test est nécessaire pour déterminer sa sensibilité, sa spécificité, sa rapidité de diagnostic relative et sa relative CoûtLes limites du C difficile disponible Les méthodes précoces peuvent avoir un impact considérable sur le traitement. L’initiation précoce du traitement peut être critique, car certains tests ont de longs délais et d’autres une sensibilité médiocre. le résultat du test “si les médecins croient les résultats faux négatifs et ne parviennent pas à initier le traitement La Society for Healthcare Epidemiology of America recommande d’initier une thérapie empirique pour C difficile immédiatement après l’acquisition des échantillons pour les patients présentant des symptômes graves compatibles avec CDI virulence accrue de l’épidémie BI / NAP groupe de restriction de l’endonucléase de restriction / BI en Amérique du Nord PFGE, un traitement précoce peut être critique pour l’issue du patient et peut potentiellement réduire la propagation de l’organisme en arrêtant la diarrhée plus tôt

Conclusions et Recommendations

La diarrhée est le principal symptôme clinique de l’ICD De nombreux patients atteints d’ICD présentent des signes cliniques de colite, y compris de la fièvre, de la leucocytose et des crampes. La sévérité de l’abdomen peut être suspectée chez les patients présentant une diarrhée inexpliquée. Les symptômes systémiques augmentent avec la sévérité de l’ICD Les indices souvent oubliés de ce diagnostic sont les numérations leucocytaires élevées et l’hypoalbuminémie. La diarrhée peut être absente chez les patients présentant un ICD sévère résultant d’un iléus paralytique, d’autres signes et symptômes du CDI en particulier. une leucocytose inexpliquée peut provoquer une suspicion d’ICD, même en l’absence de diarrhée. Le dépistage des selles pour la présence de la toxine C difficile est le plus souvent utilisé pour confirmer le diagnostic d’ICD; Cependant, ces tests sont relativement insensibles, comparés à la culture de selles. L’endoscopie et l’imagerie par tomodensitométrie sont moins sensibles que les tests de toxicité des selles, mais peuvent être utiles lorsque des résultats immédiats sont nécessaires ou d’autres diagnostics différentiels. qui ont des symptômes compatibles avec l’ICD et des antécédents récents d’utilisation d’antibiotiques Le type de test à utiliser dépend de ce qui est disponible dans un laboratoire donné, souvent déterminé par le délai d’exécution, les compétences techniques requises et le coût. pour détecter la toxine A ou les toxines A et B Bien que l’EIA ait une bonne spécificité, elle n’est sensible qu’à% -%, nécessitant des tests répétés, l’utilisation de tests alternatifs ou l’initiation d’un traitement empirique pour certains patients. les toxines A et B sont préférées, car certains cas de CDI impliquent des souches qui ne produisent que de la toxine B. Le test de cytotoxicité cellulaire est le plus sensible et le plus spécifique des selles. La culture de selles est la méthode la plus sensible, mais elle nécessite h et la démonstration que l’isolat de C difficile est toxigène. La culture des selles est la méthode la plus sensible. test d’antigène manque de spécificité mais est sensible et rapide et peut être fait comme test de dépistage pour un test de cytotoxicité cellulaire ultérieur Des rapports récents indiquent que cette méthode -step a raisonnablement bonne sensibilité, spécificité et coût, bien qu’il y ait un retard de -h dans les résultats La culture des selles pour C difficile a également été recommandée comme deuxième étape de la méthode -step, en raison de sa sensibilité élevée et de son utilisation potentielle dans le typage moléculaire pour les corrélations épidémiologiques . malades empiriquement pour un IDC s’ils ont des résultats cliniques compatibles avec ce diagnostic et si la méthode d’essai est soit insensible comme avec l’EIA ou a un long délai d’exécution comme avec le test de cytotoxicité cellulaire ou la culture

Remerciements

Soutien financier Ce programme est soutenu par une subvention éducative de PriCara, une unité d’Ortho-McNeil, administrée par Ortho-McNeil Janssen. Affaires scientifiquesConseil de parrainage Cet article a été publié dans un supplément intitulé Comprendre l’exposition aux antimicrobiens et l’infection à Clostridium difficile: Implications de la fluoroquinolone Utilisation, “parrainé par le Collège de médecine de l’Université de Floride du Sud et SynerMed Communications Préparation de Manuscript SynerMed Communications a aidé à préparer et éditer cet article Conflits d’intérêts potentiels JGB a siégé sur un comité consultatif pour Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb et GlaxoSmithKline DNG a siégé sur un comité consultatif ou un panel pour Genzyme Corporation, Optimer Pharmaceuticals, Oscient Pharmaceuticals, Salix Pharmaceuticals et ViroPharma; a été consultant pour Genzyme Corporation, GOJO Industries, Optimer Pharmaceuticals, Oscient Pharmaceuticals, Salix Pharmaceuticals, Schering-Plough et ViroPharma; a reçu des subventions et du soutien à la recherche de Genzyme Corporation, de GOJO Industries, de ViroPharma, d’Optimer et de Massachusetts Biological Labs; et détient des brevets pour la prévention et le traitement de l’infection à Clostridium difficile qui sont autorisés par ViroPharma