Prise en charge du cathéter dans une bactérie staphylococcique à coagulase négative associée à un cathéter documenté: retirer ou conserver

Contexte Les études recommandant la rétention du CVC du cathéter veineux central chez les patients atteints de bactériémie staphylococcique à coagulase négative reposaient sur des définitions vagues de bactériémie et / ou n’évaluaient pas le risque de récidive. Dans cette étude, nous avons utilisé des définitions strictes de coagulase négative. Pendant la période de juillet à décembre, nous avons évalué rétrospectivement les patients atteints de bactériémies à staphylocoques à coagulase négative. La bactériémie a été définie en utilisant les critères stricts du Centre de contrôle et de prévention des maladies du sang positif. Résultats de la culture La bactériémie liée au cathéter a été confirmée par des hémocultures quantitatives différentielles ⩾: ou temps de positivité & gt; hRésultats La résolution de l’infection en h après le début du traitement antimicrobien n’a pas été influencée par l’élimination ou l’échange CVC versus rétention chez les patients% L’analyse de régression logistique multiple a montré que l’infection était multipliée par l’intervalle de confiance [IC] chez les patients avec une unité de soins intensifs rester avant l’infection P = et fois% CI, – fois plus susceptibles de ne pas résoudre chez les patients qui avaient d’autres sites d’infection concomitante P = Durée du traitement n’a pas d’incidence récurrence analyse de régression logistique multiple a révélé que les patients avec rétention de cathéter étaient des temps% IC, – fois plus susceptibles d’avoir une récurrence que ceux dont le cathéter a été enlevé ou échangé P = Conclusions La rétention de CVC n’a pas d’impact sur la résolution de la bactériémie staphylococcique coagulase négative mais représente un risque important. facteur de récurrence

Les staphylocoques à coagulase négative ont longtemps été considérés comme des organismes cliniquement sans importance de faible virulence, en particulier parce qu’ils sont des organismes cutanés commensaux qui contaminent souvent les spécimens de laboratoire de microbiologie clinique, tels que les échantillons de sang Ces organismes sont maintenant considérés comme les pathogènes les plus fréquemment signalés En outre, les CoNS formant un biofilm sont la principale cause de l’infection de la circulation sanguine liée au cathéter veineux central. Le CRBSI CoNS adhère à la surface du cathéter par la formation d’un biofilm multicouche. Une fois la couche de biofilm formée, l’éradication de la colonisation du cathéter sans retrait du cathéter est difficile, car les cellules microbiennes intégrées dans la matrice du biofilm sont protégées de l’activité antimicrobienne de divers antibiotiques, y compris la vancomycine [ -] Lignes directrices actuelles de l’Infectious Diseases Soci Ety of America IDSA sur la gestion des cathéters intravasculaires chez les patients avec CRBSI ne recommande pas l’élimination systématique de la CVC Cependant, les recommandations sont basées sur des études qui utilisaient une définition moins stricte de CoNS CRBSI et se concentrait uniquement sur les aiguës. Afin de déterminer l’impact de l’élimination du CVC sur la prise en charge du SCNC du CoNS, nous avons étudié des patients avec un RCBSI CoNS documenté basé sur des définitions strictes, et nous avons évalué les résultats en termes de résolution et de récidive. de l’infection

Méthodes

Caractéristiques cliniques Nous avons mené une revue rétrospective des dossiers de patients atteints de CoNS CRBSI traités à l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center Houston entre juillet et décembre Les patients ont été identifiés par une recherche dans la base de données du laboratoire de microbiologie Patients présentant une infection sanguine polymicrobienne ou d’autres manifestations concomitantes Les données cliniques et de laboratoire de microbiologie ont été obtenues au cours des séjours hospitaliers et des visites de suivi, jusqu’à plusieurs mois après le premier cas de bactériémie. , comme indiqué dans les tableaux –

Vue de la table grandDownload slideAnalyse multidimensionnelle des patients atteints de bactériémie staphylococcique à coagulase négative qui présentaient des complications par rapport à ceux qui n’avaient pas de complicationTable View largeTélécharger DiapositiveDivision anaérobie des patients atteints de bactériémie à staphylocoques à coagulase négative qui présentaient des complications par rapport à ceux qui n’avaient pas de complications

DiapositiveDétailléeAnalyseUnivariée des Patients présentant une Récidive de Bactériémie ⩽ Mois après le Début comparé à ceux avec Non RécurrenceTableau AgrandirDisque de TéléchargementAnalyse à Univariée des Patients avec une Récidive de Bactériémie ⩽ Mois après l’Début comparé à ceux avec Non récurrenceInformation sur le cathéter a été obtenue en utilisant Netpass Jolly Giant Software et cartes médicales électroniques Netpass est une application utilisée dans notre établissement pour accéder au système de soins qui permet à l’utilisateur d’accéder à toutes les informations du patient. Type, site, temps d’insertion du cathéter, prise en charge du cathéter au moment de la bactériémie et nombre de jours Les données de laboratoire de microbiologie comprenaient: le temps de positivité des cultures et le nombre d’unités formant des colonies CFU pour la CVC et la centrifugation veineuse périphérique La culture sanguine quantitative a été réalisée en utilisant le système Isolator Wampol Laboratoires Chaque ensemble de cultures sanguines consistait en mL de sang total prélevé dans le tube isolant et mL ajoutés à une bouteille de résine Bactec Plus Becton Dickinson Les tubes isolateurs ont été amenés au laboratoire en h et traités selon les recommandations du fabricant. Coloration de Gram, test de Staphaurex Murex Diagnostics, hydrolyse de L-pyrolidonyl-p-naphtylamide, test de susceptibilité à l’optochine, test d’oxydase et test de motilité, si nécessaire; les colonies ont été identifiées à l’aide de l’appareil Vitek AMS. bioMérieuxLes flacons de culture de Bood ont été rapidement apportés au laboratoire de microbiologie et placés dans un détecteur de culture automatique Bactec et Bactec Plus Aerobic / F; Becton Dickinson, qui enregistre la positivité de la culture à chaque minute en fonction des changements de fluorescence liés à la croissance microbienne Définitions de l’étude En plus des signes cliniques et des symptômes d’infection fièvre, frissons, rigueurs ou hypotension, le vrai CRNSCC a été défini selon les critères suivants , qui sont prédictives d’une véritable bactériémie: au moins des hémocultures, quelle qu’en soit la source, devraient être disponibles pour tous les patients [, -]; Au moins une hémoculture devrait donner une numération sanguine quantitative de ⩾ UFC / mL ; et les échantillons sanguins qui ont donné des résultats de culture positifs devraient avoir été recueillis dans une période -h Bacteremia devait également remplir les critères de définition de l’IDSA pour CRBSI probable ou définie La résolution a été définie comme l’arrêt de tous les signes cliniques et symptômes associés avec une bactériémie, ainsi que l’éradication microbiologique de CoNS de la circulation sanguine dans h après le début de la thérapie adéquate Une thérapie adéquate a été définie comme l’initiation des antibiotiques systémiques qui sont actifs contre l’organisme isolé sur la base du modèle de susceptibilité hospitalière. Au moins un épisode de bactériémie CoNS après résolution du cas initial de bactériémie et dans la semaine ou les mois suivant la date de la bactériémie initiale ou jusqu’à la mort, si elle s’est produite pendant la période de suivi de mois. Le CoNS devait avoir un antibiogramme similaire à l’isolat initial associé à des signes cliniques et des symptômes, alors que la rechute a été définie d La récurrence de la bactériémie avec la même souche, définie par électrophorèse en champ pulsé La mortalité attribuable était définie comme une mort liée à une bactériémie, avec des signes microbiologiques d’infection au moment de la mort ou des preuves d’infection à l’autopsie. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test de Wilcoxon en raison de l’écart des données par rapport à la distribution normale. De plus, une méthode de régression logistique multiple a été utilisée pour identifier les facteurs associés à la résolution et à la récidive de l’infection. Tous les facteurs pronostiques potentiels décrits ci-dessus ont été évalués pour la résolution de l’infection. Premièrement, des analyses univariées ont été effectuées pour évaluer l’effet prédictif de chaque facteur seul. Ensuite, tout facteur pour lequel le test univariable a donné une valeur P & lt; Enfin, le modèle complet a été réduit par une procédure de sélection rétrograde à un niveau de signification de% cialisgenerique.org. De plus, une analyse de risque concurrente a été réalisée pour les patients dont l’infection a été résolue pendant des mois depuis le début de CoNS. Les courbes d’incidence cumulative pour les patients dont les cathéters ont été retenus et ceux dont les cathéters ont été retirés ou échangés ont été estimées, et leur égalité a été comparée. Tous les tests ont été effectués, et la signification statistique a été définie comme suit: une valeur de P ⩽ L’analyse de risque concurrente a été réalisée à l’aide du logiciel statistique R, version http: // crancnrBerkeleyedu , et toutes les autres analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute

Résultats

Patients et complications Nous avons évalué des hémocultures positives pour le CoNS Quarante et une cultures ont été exclues parce que le patient avait une infection polymicrobienne ou concomitante au moment de la présentation. Cent vingt huit patients avec CRBSI documenté satisfaisaient les critères cliniques et microbiologiques pour être éligibles à l’étude. Parmi les patients,% avaient du sang provenant à la fois de la CVC et de la veine périphérique,% avaient du sang provenant du CVC seulement et% avaient du sang provenant de la veine périphérique seulement. Les caractéristiques cliniques des patients avec CRBSI sont décrites dans le tableau Au cours de la CRBSI: les patients avaient des signes de phlébite septique de la grande veine, et le patient avait une endocardite. Aucune autre différence significative n’a été observée. Des isolats de CoNS étaient disponibles pour les patients; la spéciation a révélé une prédominance de Staphylococcus epidermidis%, suivi de Staphylococcus hominis%, Staphylococcus capitis% et Staphylococcus caprae% Il n’y avait pas de différences entre les patients ayant eu des complications et ceux n’ayant pas eu de complications en termes d’agents pathogènes. bactérienne, bactériémie résolue et non résolue dans le tableau Vingt-sept décès sont survenus ⩽ mois après le début de la bactériémie chez les patients dont la bactériémie a disparu, comparé aux décès% parmi ceux dont la bactériémie n’a pas résolu P & lt; Cependant, parmi les décès avec causes connues, seul le décès a été partiellement attribué à la bactériémie CoNS Plus de patients% dans le groupe non-résolutif ont eu d’autres sites d’infection, comparés aux patients du groupe de résolution% P = Il n’y avait pas de différences entre les groupes Cependant, la durée de la neutropénie et la probabilité d’être dans l’unité de soins intensifs étaient significativement plus élevées chez les patients dont la bactériémie n’a pas été résolue que chez ceux dont la bactériémie a résolu le problème. Table

Vue de la table largeDownload analyse des patients avec une infection de la circulation sanguine staphylococcique négative associée à un cathéter veineux central dont l’infection a été résolue par rapport aux patients dont l’infection n’a pas été résolue View largeTélécharger Analyse des patients avec une infection de la circulation sanguine staphylococcique négative associée à un cathéter veineux central dont l’infection a été résolue par rapport à ceux dont l’infection n’a pas été résolue En ce qui concerne les résultats, les patients sans résolution étaient plus susceptibles d’entrer dans l’unité de soins intensifs pendant l’infection que ceux avec une résolution% vs%; L’analyse de régression logistique multiple a révélé que les patients avec un séjour en réanimation avant l’infection étaient des fois% intervalle de confiance [IC], – fois plus susceptibles de ne pas atteindre la résolution P =, comparés aux patients sans expérience en réanimation Patients ayant d’autres sites d’infection étaient des temps% CI, – fois plus susceptibles de ne pas atteindre la résolution P = que ceux sans autres sites actuels d’infection En outre, la gestion de la rétention du cathéter vs retrait ou échange n’a pas eu un impact significatif sur la résolution immédiate des infections Récidive et résultats à long terme Les patients qui ont atteint la résolution ont été observés pour une récidive jusqu’à plusieurs mois après l’épisode initial de bactériémie. Parmi ceux-ci, les patients ont eu une récidive, et les autres ont été perdus de vue pour diverses raisons. les patients sont entrés en soins palliatifs ou ont déménagé hors de l’État La durée cumulée du suivi pour l’ensemble de la cohorte était de, jours, avec une médiane de la fourchette de jours, Parmi les patients avec récurrence, les isolats ont été analysés pour les seuls patients et étaient tous identiques aux souches CoNS qui ont causé le cas original de bactériémie Parmi les patients avec récidive,% ont été hospitalisés pour une durée médiane de plusieurs jours, – jours, patients% ont reçu une antibiothérapie pour leur récidive pendant une durée médiane de plusieurs jours, – jours, patients% ont développé une thrombophlébite, et% patients ont eu une mort liée à l’infectionSur la base des analyses univariées, les groupes récidive et non récurrente présentaient des caractéristiques démographiques comparables, caractéristiques cliniques et espèces sous-jacentes Cependant, les patients ayant présenté une récidive étaient plus jeunes que ceux qui n’avaient pas l’âge médian, par rapport aux années; P = Les patients ayant présenté une récidive plus fréquemment ont conservé les CVC% vs%; P = et étaient plus susceptibles d’avoir des ports de perfusion% vs%; P = Tableau Le taux d’utilisation des cathéters tunnelisés était similaire dans les groupes% vs%; L’analyse de régression logistique multiple a révélé que les facteurs étaient indépendamment associés à la récurrence: type de cancer, gestion du cathéter et type de cathéter. Cependant, les patients atteints d’un cancer hématologique et ceux ayant une tumeur solide ne présentaient pas de différence statistiquement significative. les cathéters ont été conservés étaient des temps% CI, – fois plus susceptibles d’être récidivés, comparés aux patients dont les cathéters ont été retirés ou échangés P = En outre, l’analyse de risque concurrente a montré que les courbes d’incidence cumulative pour les récidives étaient significativement différentes et le groupe d’élimination ou d’échange de cathéter P & lt; Figure A Patients dont les cathéters ont été conservés avaient une probabilité plus élevée de récurrence ⩽ mois après l’infection Les patients avec un Port-a-Cath étaient des fois% CI, – fois plus susceptibles de récidiver que ceux avec des cathéters non canalisés en place P = Régression logistique multiple l’analyse a également démontré que l’âge – même s’il était significativement associé à la récidive en analyse univariée – n’était pas associé de façon indépendante à la récurrence après ajustement pour d’autres facteurs, comme la gestion du cathéter et le type de cathéter

Figure Vue largeTélécharger des courbes d’incidence cumulatives estimées avec une récidive de bactériémie staphylococcique à coagulase négative A; P & lt; et la mort B; P = basé sur l’analyse de risque concurrente de récidive et de mort pour les patients dont les cathéters ont été conservés et ceux dont les cathéters ont été retirés ou échangés après l’apparition de la bactériémie CVC, cathéter veineux centralFigure Vue largeTélécharger les courbes d’incidence cumulatives estimées avec la bactériémie staphylococcique coagulase négative récurrence A; P & lt; et la mort B; P = sur la base d’une analyse des risques de récurrence et de décès pour les patients dont les cathéters ont été retenus et ceux dont les cathéters ont été retirés ou échangés après le début de la bactériémie CVC, cathéter veineux central

Discussion

patients atteints de cancer qui ont des cathéters à long terme en place Tous les patients inclus dans cette étude actuelle avaient des échantillons qui ont donné des résultats positifs de culture sanguine dans une période de h, avec au moins une hémoculture quantitative. CFU / mL En outre, une étude menée dans notre centre a montré une forte concordance entre les organismes phénotypiques et génotypiques de CoNS isolés à partir de résultats d’hémocultures positifs d’échantillons prélevés sur une période de -h chez le même patient; ainsi, un tel critère a été utilisé dans la présente étude comme confirmation de la véritable bactériémie CoNS Dans une autre étude menée dans notre centre, nous avons démontré que les résultats positifs de la culture sanguine avec & gt; Les CFU / mL de CoNS sont fortement suggérant une véritable bactériémie CoNS Nous avons également adopté les définitions IDSA de CRBSI qui incluaient des critères basés sur des preuves suggérant fortement que la bactériémie CoNS est liée au cathéter comme une exigence pour tous les patients inclus dans cette étude [ Une autre limite des études précédentes ou des lignes directrices qui ont conclu que les CVC peuvent être conservés chez les patients avec CoNS CRBSI est qu’ils se sont concentrés sur l’évaluation de la résolution aiguë de l’infection comme le seul but [,,] Il existe plusieurs explications possibles Tout d’abord, contrairement au Staphylococcus aureus, les CBN sont moins susceptibles d’envahir les tissus ou d’entraîner des infections profondes, comme l’endocardite Deuxièmement, les antibiotiques couramment utilisés pour le traitement de la bactériémie par CoNS, par exemple, la vancomycine est très active contre l’organisme de CoNS flottant librement dans la circulation sanguine; ceci détermine le résultat immédiat en ce qui concerne la résolution aiguë de l’infection Cependant, étant donné que beaucoup d’antibiotiques utilisés pour le traitement du CoNS CRBSI – en particulier la vancomycine – ne parviennent pas à éradiquer complètement l’organisme CoNS incorporé dans le biofilm à la surface du cathéter à demeure, On peut comprendre pourquoi la rétention de CVC chez les patients avec CoNS CRBSI est associée à un taux plus élevé de récidive [, -] Pour soutenir nos données, plusieurs autres études ont démontré que la rétention CVC dans CoNS CRBSI n’affecte pas la mortalité aiguë associée ou la résolution aiguë de l’infection; Cependant, la rétention de CVC était significativement associée à un taux plus élevé de récidive de bactériémie Les lignes directrices de l’IDSA sur la prise en charge intravasculaire de CoNS CRBSI enseignent que si le CVC à demeure est retenu, l’antibiothérapie systémique doit être prolongée jusqu’à Au moins jours Cependant, les données de notre étude montrent qu’un traitement plus prolongé, y compris une durée de traitement de & gt; Cette constatation contraste avec l’étude de Flynn et coll. , qui ont rapporté une tendance vers un taux de récidive inférieur associé à & gt; jours d’antibiothérapie systémique P = Cependant, une autre observation dans la présente étude, similaire à celle observée par Flynn et al , est que les orifices de perfusion causant CoNS CRBSI étaient plus fréquemment associés à la récurrence de l’infection. avec la conclusion de Flynn et ses collègues que “le contact intime entre la piqûre à l’aiguille du port et la peau superficielle est une voie directe pour que l’organisme pénètre dans le port” p Les organismes dans la lumière de la valve portuaire formeront un solide biofilm qui sera assez difficile à éliminer avec des antibiotiques intraveineux systémiques seuls sans retrait du portCette étude est soumise à plusieurs limitations Le premier est son design rétrospectif, non randomisé Les patients n’étaient pas sur un protocole clinique défini nécessitant des hémocultures de routine pendant l’infection et par la suite ; Ceci peut conduire à des sous-estimations de la durée de l’infection et de la récidive Une autre limitation est le manque de disponibilité de tous les organismes CoNS associés à la récidive pour le typage génotypique de l’ADN. Seuls les patients ayant présenté une récidive ont été typés. , parce que les isolats étaient identiques à l’isolat original de CoNS causant la bactériémie initiale Ainsi, nous avons employé le terme récurrence dans cette étude au lieu de la rechute. En conclusion, bien que la rétention de CVC n’ait pas un impact sur la résolution aiguë de CoNS CRBSI, associée à un taux de récidive significativement plus élevé Chez les patients ayant un accès vasculaire limité ou ayant un état hypocoagulable comme la thrombocytopénie pour qui l’élimination du CVC n’est pas possible, des études complémentaires, menées au moyen d’études bien conçues, devraient déterminer l’efficacité et la sécurité des interventions de sauvetage. les interventions de sauvetage à étudier seront l’échange e du coupable CVC sur guide pour un nouveau cathéter antimicrobien chez les patients avec un cathéter échangeable ou l’utilisation d’une thérapie de verrouillage antimicrobienne efficace chez les patients avec des cathéters chirurgicaux implantables non interchangeables, tels que les ports

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels IR a reçu des subventions de Cubist, Pfizer et Wyeth; a servi de consultant pour Cubiste; et a siégé au bureau des conférenciers pour le bureau des conférenciers de Pfizer et Cook Industries, des consultants, des subventions et des redevances liées aux brevets concédés à Cook sur lesquels IR est un inventeur ou un inventeur. Tous les autres auteurs: no conflicts |

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