Prise en charge des cathéters veineux centraux chez les patients atteints de cancer et de candidémie

Pour déterminer le besoin et le moment opportun de l’enlèvement du cathéter chez les patients atteints de candidémie, les dossiers des patients atteints de cancer et de CVC de cathéters veineux centraux qui ont développé une candidémie au cours de la période ont été examinés rétrospectivement. Les analyses multivariées ont montré que l’élimination du cathéter après l’apparition du traitement améliorait la réponse au traitement antifongique exclusivement chez les patients présentant une candidémie liée au cathéter. P = Caractéristiques cliniques suggéré une source non cétacé pour la candidémie ont été disséminés infection P & lt; , chimiothérapie antérieure P & lt; , traitement antérieur aux corticostéroïdes P =, et réponse médiocre aux traitements antifongiques P & lt; L’élimination du CVC ⩽ h après le début du traitement doit être envisagée chez les patients chez lesquels on soupçonne une candidémie liée à un cathéter et qui n’ont pas de signe de dissémination, de corticothérapie récente ou de chimiothérapie

Les cathéters veineux centraux Les CVC sont devenus des dispositifs essentiels et largement utilisés dans la prise en charge moderne des patients hospitalisés Plusieurs études ont identifié le CVC comme facteur de risque de développement de la candidémie L’utilisation antérieure d’un CVC était un facteur de risque indépendant. Dans une autre étude, par une analyse de régression logistique multiple, il a également été démontré qu’un placement prolongé de CVC est le meilleur prédicteur de la candidémie chez les enfants infectés par le VIH . Le CVC doit-il être retiré chez un patient présentant une candidémie? Plusieurs études ont étudié l’impact de l’élimination du CVC sur le décès ou la persistance et la récidive de la candidémie Cependant, aucune de ces études n’a déterminé le moment approprié pour l’élimination CVC ou la souspopulation avec candidémie CVC, par rapport à ceux avec candidémie provenant d’une source non cétathique qui serait le mieux bénéficier de su ch intervention Dans cette étude, nous avons examiné les épisodes de candidémie survenant chez des patients atteints de cancer qui ont des CVC à demeure et déterminé par des analyses univariées et multivariées l’impact de l’élimination des CVC à différents moments sur les résultats de l’infection sanguine

Patients, matériaux et méthodes

Un sous-groupe de patients inclus dans cette étude a été inclus dans des études précédemment publiées Cependant, l’impact de l’ablation des cathéters sur les résultats n’a pas été déterminé dans les études publiées précédemmentCVC Seuls les patients ayant un CVC à h avant l’apparition de la candidémie ont été inclus dans cette évaluation Exclu étaient les patients avec plusieurs CVC qui, bien qu’insérés avant la première hémoculture positive pour les espèces Candida, ont été retirés à des moments différents Le site de la CVC et le nombre et les dates d’échange Le CVC avant son retrait a également été déterminé. En outre, le type, le site et la durée du placement d’autres cathéters ont également été identifiés. Le résultat de la candidémie en termes de réponse au traitement antifongique a été déterminé par rapport au moment du retrait du CVC. premier résultat d’hémoculture positif à -h intervalles de temps, avec un accent particulier sur les intervalles de temps suivants: ea enlèvement r dans les jours h, retrait retardé dans h jours, et pas de retrait du cathéter, avec le CVC a été retenu pour & gt; jours après le premier résultat d’hémoculture positif, le CVC a été distingué de l’échange CVC sur un fil guide par le fait que le CVC enlevé n’a pas été remplacé par un nouveau cathéter au même site vasculaireMicrobiologic methods Selon notre politique hospitalière, le cathéter intravasculaire tous les CVC des patients atteints de candidémie ont été cultivés au moyen de la méthode de plaque semi-quantitative décrite par Maki et al Tous les organismes identifiés dans les cultures de sang ou de cathéter ont été spéciés selon les méthodes microbiologiques standard. système d’isolation; Les Laboratoires Wampole, qui quantifient le nombre de colonies formant des colonies [cfu] par millilitre de sangDefinitions Candidemia a été définie comme l’isolement des espèces Candida ⩾ spécimen de culture sanguine associée à des manifestations cliniques d’infections sanguines, telles que la fièvre, des frissons ou hypotension Les cas de candidémie ont été classés comme cas primaires, cas secondaires non liés à un cathéter et cas liés à un cathéter. La candidémie primaire était une infection sanguine causée par des espèces de Candida sans source définie d’organe ou de cathéter. a été utilisé pour désigner une candidémie d’origine inconnue dans cette population de patients cancéreux dont la candidémie pouvait provenir du tractus gastro-intestinal, du cathéter ou de plusieurs autres sources. La candidémie secondaire a été définie, conformément à Pittet et Wenzel , comme infection sanguine causée par des espèces de Candida avec une infection simultanée documentée ou la colonisation causée par les mêmes candidoses sur un site corporel autre que le cathéterLes définitions de la candidémie liée au cathéter étaient basées sur les directives des États-Unis pour le contrôle et la prévention des maladies, les lignes directrices de la Société américaine des maladies infectieuses et d’autres rapports. définie comme une candidémie primaire avec soit la pointe du cathéter étant colonisée avec les mêmes espèces de Candida isolées de la circulation sanguine ou l’échantillon quantitatif d’hémoculture obtenu par le CVC montrant un nombre de colonies plus élevé que la culture sanguine sanguine quantitative veineuse périphérique simultanée. le cathéter a été défini comme l’isolement de & gt; cfu de toute espèce de Candida par l’utilisation de la méthode de culture semi-quantitative de plaque de rouleau La dissémination a été définie comme la propagation hématogène de l’infection de Candida aux sites non contigus qui se produit après le début de la candidémie. manifestations telles que la fièvre ou les frissons de la candidémie avec la stérilisation de la circulation sanguine L’absence de réponse a été définie comme la persistance des signes cliniques et des symptômes de l’infection fongique, la persistance des hémocultures positives pour les espèces Candida, le développement d’une infection à Candida site, ou une combinaison de ces résultatsAnalyse des données Fréquences et descriptions des caractéristiques démographiques et cliniques de la population de patients et de sous-groupes de candidémie CVC et secondaire ont été générés Des analyses univariées et multivariées ont été effectuées pour déterminer l’effet de l’enlèvement du cathéter sur l’issue de la candidémie et d’identifier les prédicteurs de relation avec le cathéter Les analyses univariées ont été effectuées par le test or ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles, selon le cas. Les données continues ont été analysées en utilisant le test de Wilcoxon pour les données non distribuées. Les prédicteurs univariés significatifs au niveau P ⩽ ont été examinés. un modèle de régression logistique multivariée pour la signification par le test de Wald avec élimination vers l’arrière Tous les tests ont été effectués en tant que tests à queue P & lt; a été considéré comme significatif SPSS pour Windows, version SPSS, a été utilisé pour toutes les analyses

Résultats

Caractéristiques des patients Il y avait des patients qui avaient un CVC ⩾ h avant le début des épisodes de candidémie Parmi ceux-ci, les patients ayant plusieurs CVC et différents temps d’élimination CVC ont été exclus de l’analyse Les caractéristiques des patients évaluables restants avec candidémie sont présentées dans le tableau Près de la moitié [%] des patients avaient une leucémie hématologique sous-jacente leucémique et lymphome, et près de la moitié [%] des patients gravement malades qui ont développé la candidémie dans l’unité de soins intensifs La plupart des cathéters [%] de ont été insérés dans la veine sous-clavière et constitués de cathéters non canalisés; Seuls% des patients avaient des orifices de perfusion placés dans la veine sous-clavière. La plupart [%] des cas de candidémie étaient classés comme cas de candidémie primaire où ni le cathéter ni un autre organe ne pouvaient être définitivement identifiés comme source de la candidémie. cas de candidémie apparentés%; diagnostiqué par des cultures de cathéters dans les cas et par des hémocultures quantitatives différentielles de ⩾: rapport dans les cas et candidémie secondaires non liées au cathéter% Candida albicans était la principale cause de candidémie dans% des cas, suivie par Candida parapsilosis [%] de et Candida glabrata [%] de Candida krusei était la quatrième cause la plus fréquente de candidémie, contribuant à% des cas

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients de l’étude avec cathéters veineux centraux en place et candidémieTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients de l’étude avec cathéters veineux centraux en place et candidémieLe cathéter de candidémie est lié Parce que la plupart des cas de candidémie étaient des cas primaires [%], pour déterminer sur la base des caractéristiques cliniques, la probabilité qu’un épisode de candidémie soit en fait lié au cathéter, des cas de candidémie à cathéter définitif ont été comparés à des cas d’infection secondaire sans cathéter Comme le montre le tableau, par analyse univariée, clinique les facteurs qui suggéraient une candidémie liée au cathéter étaient une tumeur solide sous-jacente, un statut non neutropénique, aucun traitement antérieur aux corticostéroïdes, aucune chimiothérapie antérieure, une infection non disséminée, un état non critique et une bonne réponse au traitement antifongique sinusite. Le facteur microbiologique suggérant une infection liée au cathéter était la candidémie causée b Paraballose, alors que C glabrata suggérait une candidémie secondaire non liée au cathéter. En analyse multivariée, les seuls facteurs cliniques qui favorisaient le diagnostic de candidémie liée au cathéter n’étaient pas une corticothérapie récente. % CI, -; P = ou chimiothérapie récente OU, % CI, -; P & lt; dans le mois précédant l’apparition de la candidémie, infection non disséminée OU, % CI, -; P & lt; , et une bonne réponse à la thérapie antifongique OU; % CI, -; P = table

Vue de la table largeDisque de téléchargementFacteurs significatifs en analyse univariée suggérant si un épisode de candidémie est lié au cathéterTable View largeDownload slideFacteurs significatifs en analyse univariée suggérant si un épisode de candidémie est lié au cathéterSur la base de ces résultats, nous avons reclassifié les patients présentant une candidémie primaire en groupes. avec une candidémie primaire et aucune des caractéristiques cliniques non observées, aucun signe de dissémination de la fungémie et aucun corticostéroïde ou mois de chimiothérapie récents avant le début de la candidémie n’ont été considérés comme ayant des cas de candidémie primaire non liés au cathéter, alors que L’analyse de tous les épisodes de candidémie chez les patients ayant un CVC a généralement montré que plus tôt le CVC est éliminé, meilleure est la réponse au traitement antifongique. e-moitié [%] des CVC ont été retirés after h après le début de l’élimination du CVC candidémie à l’intérieur et h du premier résultat d’hémoculture positif a eu un impact significatif sur la réponse pour tous les cas de candidémie P =, figure A enlèvement CVC dans h de la première hémoculture positive a montré une tendance en faveur de l’enlèvement CVC P =; Figure B L’analyse de sous-groupes de patients avec une candidémie définie liée au CVC et l’autre avec des candidémies secondaires non liées à un cathéter a montré des résultats différents. Elimination précoce du CVC dans, et h après le premier résultat positif de culture hématologique eu un impact significativement favorable sur la réponse de la candidémie liée au cathéter à un traitement antifongique P & lt; ; figure Un retrait CVC dans h a eu un impact significativement favorable sur la réponse de la candidémie CVC, mais dans une moindre mesure que l’enlèvement dans h P =; figure B L’ablation du cathéter, qu’elle soit précoce ou retardée, n’a eu aucun impact sur la réponse de la candidémie secondaire non liée au cathéter à un traitement antifongique P ⩾; figure

Figure Vue largeDownload slideBar graphique illustrant le résultat de la candidémie exprimée en pourcentage de réponse basé sur le temps de retrait du cathéter après la première culture était positive pour les espèces de Candida dans tous les cas, en comparaison avec les cas de candidémie La réponse a été déterminée à divers intervalles de temps avant et après A, retrait précoce du cathéter after h après le résultat de la culture B, retrait tardif du cathéter ⩽ h après le résultat de la culture C, pas de retrait du cathéter après le résultat de la culture graphique illustrant le résultat de la candidémie exprimée en pourcentage du temps de retrait du cathéter après que la première culture ait été positive pour les espèces Candida dans tous les cas, en comparaison avec les cas de candidémie avec cathéter veineux central et les cas secondaires sans cathéter des cas de candidémie La réponse a été déterminée à divers intervalles de temps avant et après A, retrait précoce du cathéter ⩽ h après le résultat de la culture B, retrait du cathéter retardé ⩽ h après le résultat de la culture C, aucun retrait du cathéter jours après le résultat de la cultureLa plupart des cas de candidémie primaire étaient probablement non liés au cathéter et ont été associés à une candidose disséminée ou ayant reçu des corticostéroïdes ou une chimiothérapie un mois avant le début de l’élimination CVC de candidémie à h après que le premier résultat d’hémoculture positif n’ait eu aucun effet sur la réponse chez ce sous-groupe de patients non apparentés au cathéter. cas de candidémie primaire Ces patients ont vécu ⩾ h après le début de la candidémie% vs%; P = Le nombre de patients présentant une candidémie primaire liée au cathéter était de petits patients; cependant, l’élimination du CVC à h était associée à un% élevé de réponse au traitement antifongique, comparé à% si le cathéter était retenu. Cette différence% vs% n’était pas significative en raison du petit nombre de cas et, donc, d’une l’enlèvement dans les jours suivant l’obtention du premier résultat d’hémoculture positif n’a eu aucun impact sur la réponse pour tous les cas de candidémie ainsi que sur les sous-groupes de candidémie primaire et secondaire liés aux cathéters. modèle d’analyse de régression logistique qui incluait tous les prédicteurs univariés de réponse à un traitement antifongique qui tendaient à être significatifs à P ⩽ Le retrait précoce du cathéter après l’apparition de la candidémie avait un impact significatif sur la réponse au traitement antifongique chez les patients présentant une candidémie liée au cathéter tableau, alors que l’élimination à h n’avait pas d’impact significatif, tel que déterminé par l’analyse multivariée que l’ablation du cathéter à divers points n’a eu aucun effet sur l’issue de la candidémie chez tous les patients ou chez ceux qui présentent une candidémie primaire ou secondaire non liée au cathéter

Tableau View largeTélécharger slidePredictors de l’échec de répondre au traitement antifongique déterminé par l’analyse de régression multipleTable View largeDownload slidePredictors de l’échec de répondre à la thérapie antifongique déterminée par analyse de régression multiplePredictors of response and outcome Le type de traitement antifongique fluconazole vs amphotéricine B et ses formulations lipidiques Cependant, comme le montre le tableau, une analyse de régression logistique multiple a révélé que l’utilisation de corticostéroïdes dans les jours précédant le début de la candidémie et de la neutropénie au début de la candidémie étaient des facteurs prédictifs d’une réponse médiocre dans tous les cas. candidémie et également dans le sous-ensemble de patients présentant une rétention CVC liée à la candidémie par cathéter pour & gt; h après le début de la candidémie était un prédicteur de mauvais résultats dans les cas de candidémie liés au cathéter, mais pas pour tous les cas ou ceux avec une source non liée au cathéter secondaire Malignité hématologique sous-jacente et admission à l’unité de soins intensifs étaient des prédicteurs d’une mauvaise réponse. tous les patients avec candidémie et ceux avec candidémie secondaire sans cathéter, mais pas pour les patients avec candidémie liée au cathéter Fungemia causée par Candida espèces non parapsilose était un prédicteur de la réponse médiocre pour tous les cas de candidémie, mais ce n’était pas significativement associée à une mauvaise réponse chez les patients présentant des infections liées au cathéter ou secondaires. Comme le montre le tableau, la réponse au traitement antifongique a été un indicateur de résultat en termes de morbidité durée d’hospitalisation et de mortalité et de mortalité associées à la candidémie

Tableau View largeDownload slideRéponse à la thérapie antifongique et les résultats en termes de morbidité et de mortalitéTable View largeTélécharger la diapositive Réponse à la thérapie antifongique et les résultats en termes de morbidité et de mortalité

Discussion

; et était associée à une mortalité plus élevée P & lt; Nucci et coll. Ont analysé le facteur de risque possible de décès chez les patients atteints de candidémie nosocomiale. La rétention du cathéter s’est révélée être la seule variable associée à un risque accru de décès en analyse multivariée. % CI, – Dans une analyse multivariée similaire d’une étude prospective impliquant la candidémie nosocomiale par Hung et al , la rétention CVC était l’un des facteurs pronostiques qui influençaient défavorablement les résultats. Une étude observationnelle prospective plus récente impliquant des nouveau-nés présentant une candidémie et des CVC L’élimination du CVC dans h après le début était associée à une durée plus courte de candidémie, et l’échec de l’élimination du CVC était associé à une augmentation de la mortalité De même, la plupart des études rétrospectives ont analysé l’impact de l’élimination du CVC. Cinq de ces études rétrospectives impliquaient seulement une analyse univariée et un petit nombre de patients évaluables Les plus grandes études rétrospectives comprenaient des analyses multivariées [,,] Anaissie et al ont examiné les résultats pour les patients atteints de cancer ayant un CVC. la rétention du CVC de l’établissement était associée à de mauvais résultats, au décès ou à une infection persistante, P = Luzzati et al ont montré, par l’analyse multivariée d’une étude rétrospective impliquant des patients adultes atteints de candidémie nosocomiale, que l’élimination du CVC était associée de façon indépendante à une diminution de la mortalité. Contrairement à toutes les études citées ci-dessus, Goodrich et al ont montré que l’élimination du CVC avait l’effet inverse attendu sur la durée de la candidémie dans une étude impliquant des receveurs de moelle osseuse, l’élimination du CVC étant associée à une durée plus longue de candidémie. La rétention du cathéterSur la base des données de ces études, les recommandations récentes pour le traitement de la candidose rédigées par des experts recommandent que la prise en charge non médicale initiale de la candidémie inclue l’ablation de tous les cathéters veineux centraux existants. ,] a débattu de cette conclusion, indiquant, “l’élimination automatique de tous les vascul A la différence des études précédentes, cette étude évalue l’impact de l’ablation du cathéter sur les résultats à différents moments et dans différentes sous-populations de patients. Les définitions strictes de la candidémie liée au cathéter étaient basées sur: En outre, cette étude a inclus un grand nombre de cas de candidémie analysés par analyse multivariée, y compris un nombre relativement important d’épisodes documentés de candidémie liés aux cathéters, où tous les cathéters ont été enlevés. Dans une analyse de régression logistique multivariée qui incluait d’autres variables pouvant influencer les résultats, notre étude a montré que l’ablation précoce du cathéter est bénéfique chez les patients avec une candidémie CVC. Cependant, l’ablation du cathéter pourrait ne pas être bénéfique chez les patients avec une source non avec une source gastro-intestinale possible, s Par conséquent, sur la base de l’analyse des données relatives à cette étude, il est prudent de baser la décision d’un retrait précoce sur des prédicteurs positifs de diagnostic clinique suggérant une Source de CVC pour la candidémie Sur la base de nos données, ces prédicteurs incluent: pas de chimiothérapie antérieure ⩽ mois avant le début de la chimiothérapie anticancéreuse candidémie est non seulement un facteur de risque de neutropénie mais aussi de toxicité gastro-intestinale qui augmenterait le risque de candidémie de l’intestin plutôt que du cathéter , aucun traitement antérieur aux corticostéroïdes en analyse multivariée, l’utilisation de corticostéroïdes a récemment été identifiée comme un facteur de risque significatif associé à la candidémie percée dans des études cliniques rétrospectives , et aucune preuve de dissémination de la candidémie ou autre source secondaire apparente pour la candidémieLa plupart des patients avec c Comme on pouvait s’y attendre, l’ablation du cathéter à h n’améliorait pas la réponse au résultat de% associée à l’ablation du CVC et au pourcentage de rétention; P = dans cette sous-population, mais était associé à un résultat amélioré de% par rapport à% si la CVC était conservée dans la petite sous-population de cas de candidémie primaire non associée à l’un des prédicteurs énumérés ci-dessus. la candidémie chez un patient atteint d’un cancer qui a un CVC est liée au cathéter et, par conséquent, si le cathéter doit être retiré

Figure Vue largeDownload slideAlgorithme des indicateurs de candidémie liée au cathéter C-RC et gestion recommandéeFigure Voir grandDownload slideAlgorithme des indicateurs de candidémie liée au cathéter C-RC et gestion recommandéeIl y a plusieurs limites à cette étude actuelle D’abord, sa conception rétrospective rend difficile l’évaluation la persistance de la réponse microbiologique à la candidémie, étant donné que des échantillons sanguins ne sont pas obtenus tous les jours pour la culture de tous les patients. Deuxièmement, seulement% des patients ont présenté une candidémie liée au cathéter et seulement% des cas de candidémie primaire En conclusion, le clinicien devrait envisager sérieusement l’élimination précoce du CVC ⩽ h après la première hémoculture positive pour l’espèce Candida chez un patient. sans source apparente de la candidémie sauf le cathéter et aucun précédent corticostéroïde ou chimiothérapie dans les jours suivant l’apparition de la candidémie, ainsi que l’absence de preuve clinique de dissémination. En outre, le CVC doit être retiré des patients présentant des hémocultures quantitatives différentielles ou une positivité suggérant une figure de candidémie liée au cathéter.