Prédiction de l’infection compliquée à Clostridium difficile par épanchement pleural et augmentation de l’épaisseur pariétale sur la tomodensitométrie

Contexte La tomodensitométrie abdominale est souvent utilisée pour évaluer les complications chez les patients avec infection CDI de Clostridium difficile, mais aucune étude n’a corrélé les résultats de tomodensitométrie avec le risque de développer un CDI compliqué. En outre, la valeur de CT n’a pas été évaluée depuis l’émergence de la BI. / NAP / souche hypervirulente de C difficile Nous avons cherché à décrire et corréler les résultats de TDM abdominale avec des ICD compliquées et à les comparer avant et après l’émergence de la souche épidémiqueMéthodes Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective de tous les patients hospitalisés depuis des années. Les patients ayant subi une TDM étaient plus jeunes, présentaient un nombre plus élevé de globules blancs et un taux de créatinine sérique plus élevés, et étaient plus susceptibles de faire l’expérience d’une TDM abdominale chez les patients nouvellement diagnostiqués. la fièvre que ceux qui n’ont pas subi de CT Aucune différence dans les résultats de CT était noté avant et après l’émergence de BI / NAP / CDI odeur ratio pleural ajusté [AOR],; % intervalle de confiance [CI], -, épaisseur de paroi du côlon & gt; mm AOR,; % CI, -, nombre maximal de globules blancs ⩾ × cellules / L AOR,; % CI, -, niveau d’albumine & lt; g / L AOR,; % CI, -, et immunosuppression AOR,; % CI, – étaient indépendamment associés à des compléments CDIC compliqués Dans un échantillon sélectionné de patients avec CDI, CT a fourni des informations pronostiques supplémentaires à ce qui pouvait être obtenu à partir de paramètres cliniques et de laboratoire. Aucun changement des caractéristiques CT n’a été noté après l’introduction du BI / NAP / souche dans notre centre

Depuis, une souche hypervirulente de Clostridium difficile décrite comme BI / NAP / est apparue aux États-Unis, au Canada, en Europe occidentale et, plus récemment, en Asie . Les patients infectés par cette souche épidémique éprouvent une augmentation de la infection CDI, ont un taux de létalité plus élevé, et sont plus susceptibles de récidive Le diagnostic de CDI est généralement confirmé par la détection de la toxine A et / ou B dans les échantillons de selles Dans certains cas, une coloscopie peut révéler une inflammation et La tomodensitométrie n’est généralement pas nécessaire pour le diagnostic d’ICD et a probablement une faible sensibilité pour les maladies légères à modérées, mais elle peut être informative pour les cas graves Les résultats comprennent un épaississement marqué de l’épaisseur du côlon à double atténuation. halo ou signe de la cible, piégeage du matériau de contraste entre les plis épaissis signe d’accordéon, épaississement de la paroi impliquant l’ensemble du pancol du côlon itis, changements graisseux pericolonic, et ascites La capacité de CT pour prédire la nécessité de l’intervention chirurgicale a été évaluée, mais aucune découverte de CT spécifique était significativement associée à ce résultat Aucune de ces études n’a été effectuée dans un centre avec BI / NAP / CDIRecently, un score de sévérité CDI qui inclut plusieurs résultats CT a été proposé Cependant, la sélection de ces caractéristiques n’était pas basée sur des preuves d’associations entre les résultats CT spécifiques et compliquées CDI ou la valeur prédictive ajoutée de CT Les objectifs de la présente étude étaient de décrire les résultats de tomodensitométrie abdominale chez des adultes hospitalisés présentant un ICD confirmé, de corréler ces résultats avec des ICD compliquées et, enfin, de les comparer avant et après l’émergence de l’épidémie. souche La souche BI / NAP / a probablement été introduite dans notre institution en

Méthodes

Centre hospitalier et universitaire de Sherbrooke, dans la province de Québec, Canada, est un hôpital de soins secondaires et tertiaires situé sur des sites distincts Hôpital Fleurimont et Hôpital Hôtel-Dieu et dessert une population de ~, Nous avons effectué une revue rétrospective de tous les patients hospitalisés âgés d’au moins un an avec un IDC et une TDM confirmés à h de la date à laquelle le premier échantillon de selles positives a été obtenu de janvier à décembre. Pour les patients qui ont eu & gt; Les patients qui avaient subi une colectomie avant l’imagerie ont été exclus. Les patients étaient considérés comme ayant développé une ICD si la toxine C difficile était documentée par un test cytotoxique. Un cas de CDI a été considéré être compliqué si le patient décède quelques jours après le diagnostic ou si l’un des événements suivants survient: mégacôlon, perforation, colectomie ou choc nécessitant un traitement vasopresseur Notre centre, comme beaucoup dans la province de Québec, souffre d’un clone hypervirulent de C difficile Rétrospectivement, il y avait eu une légère augmentation de l’incidence de l’ICD à la fin de l’épidémie, mais l’épidémie était reconnue au milieu de , et l’incidence maximale était de juillet à novembre. Environ deux tiers des cas diagnostiqués étaient dus à BI / NAP / Parce que les données de typage n’étaient pas disponibles pour la plupart des patients de notre cohorte, nous avons stratifié l’année du diagnostic en périodes – et -, qui correspondent à o soit une probabilité faible ou élevée de BI / NAP / infection Valeur maximale d’albumine sérique, valeur sérique de créatinine, nombre de globules blancs et température et valeur minimale d’albumine ont été enregistrées dans une fenêtre de h de la date du diagnostic CDI Toutes les études ont été réalisées sur la TDM hélicoïdale et comprenaient à la fois l’abdomen et le bassin. Tous les scanners ont été obtenus avec un scanner Aquilion Toshiba Medical Systems Corporation de travers à travers, ils ont été obtenus avec un Somatom ou un scanner Somatom AR. a été revu rétrospectivement par les radiologistes GS et X-VD en utilisant une forme standardisée Les examinateurs ont été aveuglés sur les caractéristiques cliniques et les résultats des patients Leurs résultats n’ont pas été comparés aux rapports radiologiques finaux Selon les critères publiés , une paroi colique anormale a été définie comme cet épaississement de la paroi colique de ⩾ mm a été stratifié comme étant doux – mm, modéré – mm, ou sévère & gt; Nous avons également recherché d’autres découvertes spécifiques potentiellement associées à l’ICD: pancolite diffuse du côlon diffus, signe d’affaiblissement colique bénin du signe de la cible, échouage péritonéale, signe d’accordéon et signe d’accordéon modifié. Un signe d’accordéon était défini comme alternant des plis hématopoïétiques séparés par des crêtes muqueuses transversales remplies de contraste oral. Chez les patients présentant un épaississement fortement atténué, un signe d’accordéon modifié peut être visualisé même sans produit de contraste oral . La présence d’épanchement pleural, d’ascite et d’œdème sous-cutané a également été notée. ascite quantité a été rapportée en tant que petit fluide péritonéal libre seulement focally présent, fluide modéré autour du foie, gouttières périsoniques, et le bassin, ou grand fluide aussi entre les boucles de l’intestin grêle et le côlon Toxic megacolon a été définie comme dilatation colique étendue aiguë & gt; cm dans le côlon transverse avec perte d’haustrations

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveConnecter un signe chez un patient présentant une infection à Clostridium difficile confirmée Un signe cible est présent sur la flèche blanche épaisse du côlon gauche Flèche blanche mince montrant une large flèche blanche Figure Agrandir l’imageTélécharger une cible avec une infection confirmée à Clostridium difficile présent sur le côlon gauche épaisse flèche blanche Mild pericolonic échouage est montré mince flèche blanche

Figure Vue largeTélécharger la lameAccordion chez un patient présentant une infection confirmée à Clostridium difficile Le contraste endoluminal est piégé entre les plis épaissis du côlon transverse, ce qui est typique d’un signe accordéon. Flèche blanche épaisse Flèche blanche mince Figure 1 un patient avec une infection confirmée à Clostridium difficile Le contraste endoluminal est piégé entre les plis épaissis du côlon transverse, ce qui est typique d’un signe d’accordéon flèche blanche épaisse Un léger échouage péricicolonique est évident Flèche blanche fine Analyses statistiques Données analysées avec le logiciel SAS, version SAS Institute Les proportions ont été comparées au test de Pearson ou au test exact de Fisher lorsque les nombres étaient petits. Les variables continues ont été comparées au test de Wilcoxon. La régression logistique a été utilisée pour l’analyse multivariée des facteurs de risque pour les CDI compliqués. avec leurs intervalles de confiance en% Les modèles ont été construits séquentiellement, en commençant par la variable la plus fortement associée au résultat et en continuant jusqu’à ce qu’aucune autre variable n’atteigne la signification ou modifie les OR des variables déjà dans le modèle. a été abandonné à son tour pour évaluer son effet Différents modèles ont été comparés avec le test du rapport de vraisemblance

Résultats

Des adultes hospitalisés avec de nouveaux cas de CDI identifiés au cours de la période d’étude ont subi une tomodensitométrie abdominale en h du diagnostic de l’ICD chez les patients dont la tomodensitométrie était plus jeune, étaient plus susceptibles d’avoir de la fièvre la numération globulaire, et a eu un plus haut niveau de créatinine sérique que les patients hospitalisés qui n’ont pas subi de CT table Aucune différence n’a été notée dans les résultats entre les groupes

Table View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques des patients atteints d’une infection à Clostridium difficile qui ont subi ou non la tomodensitométrie abdominale en h de DiagnosisTable View largeTélécharger la lameCaractéristiques cliniques des patients atteints d’une infection à Clostridium difficile qui ont subi ou non la tomodensitométrie abdominale en h de DiagnosisOnly CT les scans% n’avaient aucune anomalie documentée Pour les patients dont les scans ont montré un épaississement de la paroi du côlon, l’épaisseur maximale médiane était de mm, intervalle interquartile, – mm; gamme, – mm épaississement léger – mm était présent chez les patients, un épaississement modéré – mm chez les patients, et un épaississement sévère & gt; mm chez les patients La répartition de l’épaississement était pancolonique chez les patients% Parmi les patients ayant une colite segmentaire associée au CDI, on a observé une épargne rectale en% et une épargne rectosigmoïdienne en%. Un épaississement localisé sur un seul segment du côlon a été observé chez les patients% sigmoïde, ; côlon ascendant, ; caecum,; Le signe d’accordéon était présent chez% des patients ayant reçu un contraste oral et le signe d’accordéon modifié était présent chez% des patients sans contraste oral, pour un total de% de A le signe de la cible a été identifié chez% des patients ayant reçu un contraste intraveineux. Un échouage péricolonique était présent chez la plupart des patients [%] de cinq patients ayant des critères de mégacôlon toxiques radiologiquement satisfaisants, et seulement une pneumatose coli.

Figure View largeTélécharger Diapositive anatomique chez les patients atteints de colite segmentaire n =; plusieurs patients avaient & gt; segment impliquéFigure View largeTélécharger diapositive Distribution anatomique chez les patients atteints de colite segmentaire n =; plusieurs patients avaient & gt; Certaines ascidies étaient présentes chez% des patients mais étaient plus fréquentes chez les patients atteints de colite [%] que chez ceux sans inflammation du côlon [%] montants variables: petit; %, modéré; %, et grand; Toutes les grandes ascites ont été rapportées chez des patients présentant une épaisseur de paroi accrue. Un épanchement pleural a été noté chez% des patients et était souvent bilatéral; % Œdème sous-cutané a été identifié chez% des patients et n’était pas significativement associé à une augmentation de l’épaisseur des parois Aucune de ces anomalies n’a été rapportée plus fréquemment avant ou pendant l’épidémie de BI / NAP / CDI dans notre tableau comparatif. les niveaux d’épaisseurs de paroi augmentées ne montraient pas non plus de différence statistique entre les deux périodes

Vue de la table grandTéléchargement de diapositiveTorographie tomodensitométrique Avant et pendant une éclosion d’infection de type BI / NAP / Clostridium difficileTable Agrandir la photoTéléchargementToscographie tomodensitométrique Résultats CT avant et pendant une éclosion d’infection par BI / NAP / Clostridium difficileNous avons évalué si certains résultats de TDM étaient associés à une probabilité accrue Comme indiqué dans le tableau, plusieurs variables étaient associées à un CDI compliqué en analyse univariée mais devenaient non significatives après ajustement pour les facteurs confondants. Les ascites et l’épanchement pleural étaient associés à une hypoalbuminémie sévère, mais cette dernière restait significativement associée à un CDI compliqué même après cet ajustement. Dans le modèle multivarié final, l’épanchement pleural, l’augmentation de l’épaisseur du côlon augmentation modérée et importante, le nombre élevé de globules blancs ⩾ × cellules / L, faible niveau d’albumine & lt; g / L, et l’immunosuppression étaient tous significativement associés à une ICD compliquée

Table View largeTélécharger la lameCompétences tomodensitométriques abdominales associées à une infection compliquée à Clostridium difficile CDITable Voir grandTélécharger la diapositiveCompétences tomodensitométriques généralisées associées à l’infection compliquée à Clostridium difficile CDI

Discussion

Le résultat le plus important de notre étude est l’identification des résultats de la tomodensitométrie abdominale qui sont indépendamment associés à une probabilité accrue de développer un ICD compliqué: épaisseur maximale de la paroi colique et présence d’un épanchement pleural. assez sévère pour nécessiter une tomodensitométrie abdominale, d’autres facteurs de risque facilement disponibles pour un ICD compliqué étaient un nombre élevé de globules blancs, un faible taux d’albumine et une immunosuppression. L’épaisseur maximale de la paroi colique doit refléter la gravité du processus inflammatoire. Hyperproduction de la toxine C difficile ou facteurs de l’hôte tels qu’une réponse immunitaire sous-optimale – d’une manière qui n’est pas complètement captée par la leucocytose périphérique, qui est elle-même hautement prédictive de l’ICD compliquée dans cette étude et dans de nombreuses autres études. Cependant, les épanchements et les ICD compliqués étaient inattendus. Les deux ascites et l’épanchement pleural L’altération de l’albumine en tant que variable continue et donc l’exclusion des patients sans mesure contemporaine de l’albumine a encore réduit la force de ces associations, mais l’épanchement pleural est resté un facteur de risque indépendant pour l’hypoalbuminémie. CDI compliquée Parce que la définition composite de notre résultat était largement influencée par la mortalité dans les jours suivant le diagnostic, il se peut que les épanchements pleuraux reflétaient aussi dans une certaine mesure une fonction cardiaque altérée, qui a contribué au résultat défavorable. A notre connaissance, c’est le La plus grande étude pour examiner les anomalies de CT dans une cohorte de patients avec CDI confirmé Il s’agit également du premier rapport à inclure les patients avec un scanner abdominal réalisé lors d’une épidémie de BI / NAP / CDI, qui a infecté environ deux tiers de nos patients. Enfin, c’est la première étude qui a inclus des variables radiologiques dans un multi-prédictif Le modèle d’ICD compliqué Deux études antérieures ont évalué les résultats de tomodensitométrie comme prédicteurs de la nécessité d’un traitement chirurgical des ICD mais n’ont pas identifié les variables associées à ce résultat. Les deux études étaient limitées par la fréquence des interventions chirurgicales dans leur population CDI n = et n = Parmi nos patients ayant subi une colectomie d’urgence, la prise de décision chirurgicale, qui peut être imparfaitement évaluée par une revue rétrospective des dossiers médicaux, ne semble pas influencée par les résultats de tomodensitométrie.Nous n’avons pas été en mesure d’identifier des différences significatives entre les patients. probabilité élevée d’être infecté par BI / NAP / et patients sans probabilité élevée, qui pourraient être imparfaitement approximés par année de diagnostic. Un biais de sélection pourrait expliquer cette constatation À l’ère de l’optimisation de l’utilisation des ressources de santé, la TDM abdominale est la plus susceptible de être réalisée pour les patients avec une maladie plus sévère comme décrit dans le tableau ou avec une présentation clinique atypique avec une présentation sévère avant l’introduction de BI / NAP / semblait être similaire dans leur présentation radiologique aux patients atteints de CDI sévère causée par la souche épidémique Cependant, nos résultats illustrent l’incidence accrue de graves CDI pendant la période épidémique, qui avait un – Ni notre étude ni les études antérieures ne peuvent être utilisées pour déduire la sensibilité de la TDM dans le diagnostic de l’ICD en raison d’un biais important d’indication Seul un pourcentage de nos patients avait complètement Les résultats de TDM normaux, mais on s’attendrait à ce que la sensibilité diminue parallèlement à la leucocytose ou à d’autres marqueurs de sévérité.Préparer un ICD compliqué est une tâche ardue Plusieurs scores ont été développés mais aucun n’a atteint de pratique clinique, principalement parce qu’ils proviennent de petits échantillons rétrospectifs créé à partir d’une revue de la littérature L’un de ces scores, l’indice VA de Hines, va de et incorpore le résultat suivant s: température & gt; ° C, iléus, tension artérielle systolique & lt; mm Hg, leucocytose et tomodensitométrie de la paroi colique épaissie, dilatation colique et ascite Ces variables ont été extraites de la littérature [,,], mais aucun de ces articles n’a démontré une association significative entre les caractéristiques spécifiques du CT et le besoin de colectomie. Nos résultats devraient être pris en compte dans le développement de nouveaux scores de gravité ou dans la mise à jour des scores actuels, mais l’utilisation de nos résultats nécessiterait une tomodensitométrie systématique pour les patients avec CDI, ce qui pourrait ne pas être acceptable pour des raisons cliniques et financières. un échantillon sélectionné de patients atteints de CDI, que CT peut fournir des informations pronostiques supplémentaires qui augmente l’information qui peut être obtenue à partir de paramètres cliniques et de laboratoire Si cette information peut finalement conduire à un meilleur traitement et des résultats plus favorables pour les patients reste à prouver

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels LV a été dans le bureau des conférenciers pour Wyeth; a siégé à des conseils consultatifs pour Oryx Pharmaceuticals, Iroko, Abbott et Wyeth; et a reçu une compensation pour mener des essais cliniques impliquant des antibactériens de Genzyme, Wyeth, Optimer, et Arpida JP a été sur le bureau des conférenciers pour Wyeth et Merck et a siégé sur des conseils consultatifs pour Bayer, Wyeth, Viropharma et Acambis Tous les autres auteurs: pas de conflits