Osteomyelitis de Candida et Diskitis après la chirurgie rachidienne: Une éclosion qui implique l’utilisation artificielle d’ongle

L’infection postopératoire de la plaie après laminectomie est rare En février, on a confirmé que les patients souffraient d’une plaie profonde postlaminectomie due à Candida albicans Aucun cas similaire n’avait été observé au cours des années précédentes. Les infections étaient indolentes, avec un délai moyen entre le début et le diagnostic. Tous les patients ont été traités avec succès L’électrophorèse en champ pulsé a révélé que les isolats de Candida étaient identiques Une étude cas-témoin et une revue des dossiers médicaux ont révélé qu’un technicien de salle d’opération frottait sur tous les patients infectés, mais seulement sur les contrôles non infectés Le technicien avait porté des ongles artificiels pendant une période qui comprenait les dates des infections au site de laminectomie, et C albicans a été isolé de sa gorge. Elle a été traitée avec du fluconazole et retirée du service Aucun cas ultérieur n’est survenu au cours des années suivantes. promouvoir la croissance sous-unguéale de bacilles à Gram négatif et de levure est peut-être cliniquement pertinent, et les hôpitaux devraient appliquer des politiques visant à empêcher le personnel de la salle d’opération de porter des ongles artificiels

Les infections nosocomiales dues aux champignons sont devenues de plus en plus fréquentes au cours des dernières décennies. Les données NNIS ont montré que les trois quarts de ces infections sont particulièrement répandues chez les patients traités avec des antibiotiques à large spectre, ceux qui sont immunodéprimés, et ceux qui sont chroniquement malades et mal nourris, en particulier s’ils reçoivent une nutrition parentérale totale ou ont subi une lésion gastro-intestinale ou une chirurgie La plupart de ces infections touchent les voies urinaires, la peau et les muqueuses. En effet, les infections à Candida albicans sont isolées des infections des plaies par brûlure avec des espèces de Candida, au moins chez les hôtes immunodéprimés, en particulier chez les hôtes immunodéprimés. fréquence relative, NNIS surveillanc Les données ont indiqué que les espèces Candida représentaient la cause du% d’infections des sites chirurgicaux non brûlés en . Cependant, la littérature récente suggère que les infections des plaies postopératoires dues aux espèces Candida sont maintenant plus fréquentes et que ces infections peuvent être transmises. aux patients par les mains des travailleurs de la santé colonisés d’une manière similaire à celle décrite pour la transmission de Staphylococcus aureus L’épidémiologie de ces infections a été clarifiée avec l’utilisation de méthodes de typage plus récentes et plus sophistiquées, qui ont clairement montré que des infections nosocomiales à Candida peuvent survenir à la suite du transfert d’organismes des mains du personnel médical ou de sources ponctuelles associées à des dispositifs médicaux fortement colonisés. Nous signalons un groupe d’infections de plaies postopératoires dont la cause a été technicien de salle colonisé avec C albicans Le port d’ongles artificiels dans la salle d’opération était épidémiologiquement impliqué comme facteur contributif

Matériaux et méthodes

Contexte clinique En février, les patients ont été identifiés comme ayant des infections du site opératoire dues à C. albicans au site de laminectomie lombaire antérieure. Les opérations ont eu lieu jusqu’à plusieurs mois avant la présentation et les isolats ont été identifiés par surveillance des cultures soumises au laboratoire de microbiologie. Le Stamford Hospital, un hôpital d’enseignement communautaire dans le sud-ouest du Connecticut La salle d’opération a été fermée à la chirurgie vertébrale pendant quelques jours en février et en mars, période au cours de laquelle une enquête intensive a été menée. et la salle d’opération a été rouverte pour la chirurgie rachidienne au début de mars. Un examen rétrospectif des dossiers de laboratoire de microbiologie et des rapports de contrôle des infections pour les années qui ont précédé l’apparition de la grappe a été entrepris.

Figure Vue largeDownload ligne de l’occurrence des infections du site opératoire de la moelle épinière et des événements de contrôle, selon le mois et l’année OU, salle d’opérationFigure Voir grandDownload slideTime ligne de l’occurrence des infections du site chirurgical de la colonne vertébrale et des événements de contrôle, selon mois et année Un cas a été défini selon les critères du Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies CDC , comme toute infection du site opératoire postopératoire due à C albicans récupéré chez un patient ayant subi une neurochirurgie à l’Hôpital de Stamford pendant la Les patients témoins étaient des patients en neurochirurgie sans infection du site opératoire, qui ont été sélectionnés au hasard et appariés selon le type de procédure neurochirurgicale, pour compléter une étude cas-témoins. Les contrôles concomitants ont été sélectionnés parmi les patients. qui avait subi des types de neurones similaires procédures chirurgicales pendant la période de l’éclosion Novembre à Décembre, et les contrôles rétrospectifs ont été sélectionnés parmi des patients similaires qui avaient subi des procédures de Janvier à Septembre caractéristiques cliniques, les détails opératoires, et le personnel impliqué ont tous été enregistrés. Les médecins ont demandé à leur personnel de fournir plusieurs échantillons de surface de la peau et des muqueuses pour la culture. Des spécimens pour les cultures nasales et la gorge ont été obtenus. en utilisant une collection Culturette et un système de transport BBL; Becton, Dickinson et Company Des échantillons pour les cultures de main ont été obtenus par agitation vigoureuse des deux mains en mL de bouillon trypticase soja. Le bouillon a été centrifugé à G rpm pendant min et le sédiment a ensuite été étalé, comme tous les autres échantillons, sur sang de mouton. agar et incubé en% CO pour h. Les isolats fongiques ont été confirmés comme étant des albicans C en utilisant le système API C bioMérieux Vitek et la formation de germes à ° C; ils ont été conservés sur des géloses d’infusion cerveau-cœur pour analyse ultérieure. Des isolats albicans provenant des cas et des agents de santé suspects et des isolats cliniques simultanés aléatoires ont été soumis à une électrophorèse sur gel en champ pulsé PFGE avec de l’ADN et de l’endonucléase de restriction SfiI. Dr Thomas Patterson, Laboratoire de mycologie, Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas, San Antonio Les isolats ont été désignés comme des souches distinctes s’ils différaient par des bandes ⩾ Les isolats avec toutes les bandes communes étaient considérés comme identiques

Description des patients de cas

Patient Un comptable masculin âgé de neuf ans a subi une laminectomie-L et une discectomie en novembre. Après l’opération, le patient a développé une douleur au dos, à la jambe gauche et à la hanche qui a progressivement augmenté pour devenir incapable de marcher. Le patient était afébrile, et bien que la plaie était bien cicatrisée, elle était également tendre et légèrement œdémateuse. Le nombre de cellules leucémiques était de mm / h et le taux d’hémoglobine était de g / dL. La patiente a été traitée avec des mg d’amphotéricine B par voie iv pendant des semaines, suivie d’un traitement par fluconazole par voie orale pendant des mois, bien que le patient ait subi un débridement, un lavage et un drainage d’une grande quantité de matériel purulent. le taux de sédimentation est tombé à & lt; mois / mois après mois, le patient continuait à souffrir de douleurs et d’infirmités persistantes Treize mois après le début du traitement, son taux de sédimentation était de mm / h, son taux d’hémoglobine était de g / dL et il pouvait reprendre ses activités normales. Une jeune fille a subi une L-laminectomie et une discectomie sans complication en décembre. La douleur postopératoire et le spasme progressifs progressifs ont conduit à sa réadmission quelques jours plus tard. L’IRM révélait une discérite, un abcès épidural et une profonde collection de liquides des tissus mous. Le taux de sédimentation était de mm / h, le nombre de globules blancs était de, cellules / mm sans déplacement, et le taux d’hémoglobine était de g / dLLe patient a subi une aspiration à l’aiguille des collections de liquide, suivie d’une laminotomie. , débridement et drainage Toutes les cultures d’échantillons chirurgicaux ont donné des albicanes C purs. Elle a été traitée avec des mg d’amphotéricine B iv pendant des semaines, suivie de mg de fluconaz oral. Patient âgé de plusieurs mois. Le taux de sédimentation est tombé à mm / h en mois après le début du traitement.Patient Un travailleur postal masculin en bonne santé a subi une laminectomie L-lombaire en décembre Lombalgie lentement progressive et engourdissement persistant La température du patient était de ° C et le site opératoire était bien cicatrisé mais légèrement tendre. Le nombre de leucocytes était de cellules / mm et le taux de sédimentation était de mm / h. L’IRM révélait des tissus mous profonds. collecte de liquide, discérite et ostéomyélite Le patient a subi exploration, débridement et évacuation de cc de pus des tissus mous et des espaces paraspinal et discal. Cultures ont donné des albicanes C purs. Il a été traité avec des mg d’amphotéricine B iv et de flucytosine orale pendant des semaines, suivi d’un traitement par mg de fluconazole administré par voie orale pendant des mois. Il s’est rétabli complètement, à l’exception de l’engourdissement résiduel de l’ex tremity Le taux de sédimentation est tombé à mm / h quelques mois après le début du traitement

Résultats

Trois patients avec une infection du site opératoire rachidien due à C. albicans ont été identifiés, ce qui représente% des chirurgies vertébrales effectuées pendant les semaines de novembre à décembre. La douleur postopératoire lentement progressive a entraîné une réadmission en moyenne quelques jours après la chirurgie. Aucune fièvre significative et aucun signe manifeste d’infection du site opératoire n’étaient présents chez aucun patient. Une revue rétrospective des dossiers de laboratoire de microbiologie, de la base de données des patients de l’hôpital et des rapports de contrôle des infections a été réalisée. Après l’identification du troisième cas, la salle d’opération a été fermée à la chirurgie de la colonne vertébrale en février, et une enquête officielle a commencé. Nous avons examiné les dossiers de façon approfondie et mené des discussions avec le personnel de la salle d’opération. technologues de laboratoire de microbiologie , les spécialistes des maladies infectieuses, les neurochirurgiens et le personnel de traitement central. Les patients ont été opérés à différentes dates, heures et jours de la semaine. Ils ont été opérés dans différentes salles d’opération et différents chirurgiens ont été opérés simultanément par des chirurgiens. étude de cas contrôlée n’a révélé aucune différence dans l’âge du patient, sexe du patient, temps opératoire, performance de la radiographie peropératoire, préparation cutanée, utilisation d’antibiotiques préopératoires, douche préopératoire antimicrobienne, utilisation de médicaments peropératoires, cire osseuse, cautérisation, type d’instrumentation, microscope utilisation, agents anesthésiques, solutions d’irrigation ou type de sutures De tous les facteurs de risque évalués, seule l’exposition au broussailleur était plus fréquente chez les patients que chez les patients témoins des patients traités que chez les patients témoins non infectés; P =, par le test exact de Fisher

Etude contrôlée des infections à candida chez les patients neurochirurgicauxDes échantillons provenant de la salle d’opération ont été obtenus pour la culture, y compris des échantillons de surfaces d’instruments, de la thrombine topique, de la morphine intrathécale, de la suspension de méthylprednisolone, de la bupivacaïne. Tous les résultats des tests ont été négatifs pour C albicans Cultures des spécimens de tous les membres du personnel concernés, y compris les infirmières de salle d’opération, les techniciens de salle d’opération, et les chirurgiens ont également été réalisées Des échantillons initiaux ont été obtenus des narines, des mains et du périnée; tous ont été testés négatifs pour C albicans Cultures d’échantillons d’air ambiant opératoire sans levures ni champignons environnementaux L’agent de santé impliqué épidémiologiquement a été interviewé et on a constaté qu’il portait des ongles artificiels pendant la période mensuelle pendant laquelle les patients avaient subi une chirurgie. semaines avant l’enquête et n’étaient pas disponibles pour la culture Elle n’avait pas de dermatite significative, maladie péri-unguéale, ou déformation des ongles à l’examen physique Les cultures de sa gorge révélaient quelques colonies de C. albicans, mais aucune levure n’était isolée dans les cultures de la main, ongle , naris ou échantillons vaginaux Elle a été retirée du service et traitée avec du fluconazole oral pendant plusieurs jours La salle d’opération a été rouverte pour une intervention chirurgicale au mois de mars, lorsque l’agent de santé susmentionné a été identifié et retiré du service. mois plus tard, mais a démissionné peu de temps après. Aucun épisode Au cours des années qui ont suivi la fin du traitement, les patients sont restés guéris de leurs infections. Les isolats de Candida des patients et les souches de C. albicans isolés des échantillons cliniques de différents patients pendant la même période. ont été analysés au moyen de la figure PFGE Les isolats des patients étaient tous identiques et différaient de chacun des autres isolats cliniques

Figure View largeTélécharger slide Electrophorèse en champ pulsé de Candida albicans à cellules entières digéré avec l’endonucléase de restriction SfiI Voir le texte pour plus de détails Ref, référence strainFigure View largeToile de téléchargement Electrophorèse en champ pulsé de cellules entières Candida albicans ADN digéré par l’endonucléase de restriction SfiI Voir texte pour détails Ref, souche de référence

Discussion

de la septicémie de blessure manifeste, de grandes quantités de pus & gt; Les périodes d’incubation prolongées ont rendu difficile l’investigation et la reconstitution des événements opératoires. Cependant, des périodes d’incubation similaires et prolongées entre l’opération et la détection ont été observées dans une série de tests. des patients avec des infections du site sternal en raison de Candida tropicalis moyenne période d’incubation, jours; gamme, – jours et dans une épidémie d’infections du site sternal due à des patients albicans C; période d’incubation moyenne, jours; Un traitement prolongé a permis de guérir, bien qu’il ait fallu plusieurs mois pour que le taux de sédimentation tombe en dessous de mm / h pour nos patients.Nos infections bactériennes dues à Candida provenant de sources exogènes ont rarement été signalées Des épidémies ont été attribuées à des sources environnementales telles que Cependant, même lorsque des sources environnementales peuvent être trouvées, les agents de santé, en particulier le personnel soignant, servent de véhicule pour la transmission de la source au patient ou du patient au patient [- , -] Strausbaugh et al et autres ont trouvé que% d’infirmières portaient de la levure sur leurs mains et que% de la levure étaient des espèces Candida La microflore résidente des mains se trouve principalement dans les plis palmaires, espaces interdigitaux , et les zones péri-unguéales et sous-unguéales Même les soins méticuleux des ongles et le lavage des mains peuvent ne pas être suffisants pour éliminer la flore péri-unguéale [,,] être sans importance, car la plupart des organismes ont tendance à vivre dans le mm proximal de l’ongle adjacent au tissu mou du bout du doigt Le rôle des ongles artificiels dans la promotion de la croissance de la flore péri-unguéale et ongle a longtemps été débattue. colonisation associée à l’utilisation de l’ongle artificiel , en particulier la colonisation par S aureus, bacilles gram-négatifs et levures Les infections subunguales dues aux espèces Candida, Aspergillus ou Pseudomonas sont bien documentées chez les patients ayant des ongles artificiels Les ongles artificiels ont également été épidémiologiquement Impliqué dans les grappes d’infections nosocomiales Pour ces raisons, les politiques de la CDC et de l’Association des infirmières de salle d’opération AORN déclarent sans équivoque que les ongles artificiels ne devraient pas être portés dans la salle d’opération ne sont pas strictement appliquéesLa capacité à effectuer des empreintes génétiques des isolats de Candida a prouvé PFGE a clairement démontré une source clonale de l’épidémie dans notre cas patients Nous avons été incapables de récupérer la même souche de C albicans des ongles du travailleur de la santé, peut-être en raison du long intervalle entre la chirurgie Elle a clairement été impliquée sur le plan épidémiologique. Depuis le retrait de ses ongles artificiels et sa démission subséquente, aucun épisode supplémentaire n’est survenu. On ne sait pas comment les espèces Candida ont été inoculées dans les plaies chirurgicales. Le technicien de la salle d’opération n’avait aucun contact physique direct avec le patient et aucun problème technique connu ou violation de la technique stérile n’a été observé pendant les opérations. Le technicien n’a pas participé au mélange des solutions, et personne ne l’a rappelé. avait une infection des voies respiratoires supérieures En fait, les chirurgiens qui étaient impliqués croyaient Ce technicien était techniquement très compétent Il est tentant d’impliquer le processus de préparation de la cire osseuse La cire osseuse est livrée en blocs stériles, qui sont retirés de l’emballage et malaxés par le technicien jusqu’à ce qu’ils soient mous, de sorte que la cire peut facilement être moulée dans les extrémités osseuses après laminectomie Espèces Candida pourrait avoir été forcé à travers des microperforations dans le gant, peut-être facilité par de longs ongles artificiels avec un nombre élevé de Candida périunitaire, inoculant ainsi la cire osseuse, qui a ensuite été placé dans la plaie opératoire Methylprednisolone administrée postopératoire Cette éclosion d’infections du site opératoire due à C. albicans souligne la nécessité d’appliquer des politiques qui limitent le port d’ongles artificiels dans les zones à haut risque, comme la salle d’opération et peut-être aussi , l’unité de soins intensifs et l’unité de soins intensifs néonatals, comme d’autres L’éclosion illustre davantage l’utilité des empreintes génétiques pour résoudre les mystères épidémiologiques. Heureusement, l’éclosion a été limitée aux patients au moyen d’une enquête approfondie, d’une étude cas-témoins et d’une intervention rapide, y compris la fermeture limitée. de la salle d’opération jusqu’à ce que la source probable de l’éclosion a été clarifiée

Remerciements

Nous remercions William Jarvis, MD, du CDC, pour son examen du manuscrit, et Joan Olson et Diane Ricketts, pour leur aide au secrétariat