Optimisation du traitement des femmes sud-africaines infectées par le VIH exposées à la névirapine à dose unique: équilibre entre efficacité et coût

Introduction La résistance à la NVP de Nevirapine peut diminuer l’efficacité de la suppression virale avec un traitement antirétroviral basé sur la NVP ART chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH avec une exposition antérieure à NVP dose unique Cependant, l’autre traitement par lopinavir-ritonavir est plus cher. Nous avons développé un modèle de simulation dans lequel les femmes sud-africaines exposées à la NVP, infectées par le VIH, ont reçu des informations sur l’espérance de vie, le coût et la rentabilité de ces traitements antirétroviraux pour les femmes infectées par le VIH. stratégies thérapeutiques: traitement anti-VIH sans ART, antirétroviraux à base de NVP, TAR à base de lopinavir-ritonavir, antirétroviraux à base de NVP suivis d’antirétroviraux à base de lopinavir-ritonavir ou antirétroviraux à base de lopinavir-ritonavir suivis d’antirétroviraux NVP la résistance était%; D’autres données ont été obtenues à partir de la littérature publiée. Résultats L’espérance de vie était de mois pour les femmes n’ayant pas reçu de TAR, mois pour les femmes ayant reçu un seul régime NVP et mois pour les femmes ayant reçu un seul régime à base de lopinavir-ritonavir. Le rapport coût-efficacité du traitement antirétroviral basé sur la NVP était de: dollars américains par année de vie sauvée, par rapport à aucun traitement antirétroviral, et rapport coût-efficacité de la thérapie à base de lopinavir-ritonavir Le Lopinavir-ritonavir à base de NVP, suivi par un traitement antirétroviral basé sur la NVP, a donné l’espérance de vie la plus longue, une économie de $ par année de vie sauvée et, si l’efficacité de la NVP a été régimes à base améliorée améliorés & gt; La NVP a considérablement réduit le temps de survie associé au traitement antirétroviral basé sur la NVP, et le TAR à base de lopinavir-ritonavir a entraîné une survie supérieure, mais à un coût plus élevé. Un traitement séquentiel commençant par un ART à base de lopinavir-ritonavir a suivi. grâce à la TAR optimisée par la NVP, la survie projetée a été rentable en Afrique du Sud

La transmission du VIH de la mère à l’enfant est une cause majeure de nouvelles infections à VIH dans les pays à ressources limitées où la prévalence du VIH est élevée Les essais de prévention ont montré une diminution substantielle de la transmission verticale avec une dose unique de névirapine sdNVP. Il est estimé que les femmes ont reçu sdNVP, empêchant des milliers d’infections périnatales au VIH Accompagnant ce succès est une quantité croissante de preuves que sdNVP induit des mutations de résistance virale dans jusqu’à% des isolats maternels à – semaines post-partum Bien que les premières études utilisant des techniques de séquençage aient montré que ces mutations deviennent moins fréquentes au cours du temps, des tests génotypiques plus sensibles permettant de détecter des variants minoritaires ont montré une persistance de niveaux élevés de résistance à la NVP par la névirapine Cependant, des études récentes menées en Thaïlande et au Botswana font état de Les études supplémentaires sont en cours pour évaluer la réponse à la thérapie antirétrovirale ART chez ces femmes, y compris l’étude Optimal Combination Therapy Suite à l’exposition à la névirapine OCTANE, un essai contrôlé randomisé qui a permis d’évaluer la réponse virulente chez les femmes non exposées. examinera la réponse des femmes exposées à la NVP à un traitement antirétroviral basé sur la NVP et à un traitement antirétroviral plus coûteux à base de lopinavir-ritonavir Lorsque cet essai sera achevé, il fournira des données cruciales sur les réponses virologiques à court terme aux antirétroviraux. Évaluer les implications à long terme des choix thérapeutiques Nos objectifs étaient d’utiliser les données existantes dans un modèle de simulation pour projeter les implications de l’espérance de vie, du coût et du rapport coût-efficacité du choix entre la NVP et les schémas thérapeutiques antirétroviraux à base de lopinavir-ritonavir. les femmes en Afrique du Sud

Méthodes

Aperçu

Nous avons conçu un modèle informatisé d’infection chronique par le VIH chez les femmes sud-africaines exposées au SdNVP pour la prévention de la transmission verticale du VIH. Nous avons examiné les résultats des stratégies utilisées chez les femmes éligibles au TARV: traitement du VIH sans ART; traitement avec un schéma thérapeutique basé sur la NVP; traitement par un traitement antirétroviral à base de lopinavir-ritonavir; traitement par un schéma thérapeutique antirétroviral basé sur la NVP suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième intention à base de lopinavir-ritonavir, ci-après dénommé NVP → lopinavir-ritonavir; et le traitement par un traitement antirétroviral à base de lopinavir-ritonavir suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième intention à base de NVP, ci-après dénommé lopinavir-ritonavir → NVP Les résultats du modèle comprenaient l’espérance de vie, les coûts et la rentabilité incrémentielle moyens. a appliqué une perspective sociétale modifiée dans laquelle les coûts des patients n’étaient pas pris en compte et les résultats de l’espérance de vie et du coût étaient actualisés annuellement%

Modèle analytique de décision

Le modèle a été structuré pour simuler les résultats de vie des femmes infectées par le VIH en Afrique du Sud. Il a été programmé dans le logiciel TreeAge Pro de TreeAge Pro, et des simulations de Monte Carlo de premier et second ordre ont été réalisées. probabilités de transition entre états de santé Les femmes incluses dans le modèle avaient une exposition antérieure à sdNVP pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et un nombre de cellules CD aux cellules seuil / mm pour l’initiation du TAR en Afrique du Sud. par la présence ou l’absence de résistance à la NVP Figure La suppression de la charge virale a été déterminée par l’efficacité de chaque régime, ce qui a affecté les taux de CD, la survie des cellules CD et l’utilisation des services de santé

Figure Vue détailléeDétaillée du modèle Une voie modèle simplifiée est présentée pour les traitements antirétroviraux représentatifs. Les stratégies ART, le traitement antirétroviral NVP et les antirétroviraux à base de lopinavir-ritonavir Les femmes post-partum ayant des antécédents d’exposition NVP à dose unique sont entrées dans le modèle. Les femmes ont commencé le traitement antirétroviral une fois que leur nombre de cellules CD a atteint les cellules / mm et avait une probabilité mensuelle de suppression virale et une probabilité mensuelle de mourir de causes liées au VIH sur la base de CD numération cellulaire ou provenant de causes non liées au VIH sur la base des tables de mortalité sud-africaines NVP, névirapine; NVP-R, résistance à la névirapine; VL, charge viraleFigure Vue largeTélécharger diapositiveSchéma du modèle Une voie modèle simplifiée est présentée pour les traitements antirétroviraux représentatifs. Stratégies d’ART, ART à base de NVP à la névirapine et ART à base de lopinavir-ritonavir Après l’accouchement, les femmes ayant des antécédents d’exposition à une seule dose. Les femmes ont commencé le traitement antirétroviral une fois que leur numération cellulaire CD a atteint les cellules / mm et avait une probabilité mensuelle de suppression virale et une probabilité mensuelle de mourir de causes liées au VIH. basé sur le nombre de cellules CD ou de causes non liées au VIH sur la base des tables de mortalité sud-africaines NVP, névirapine; NVP-R, résistance à la névirapine; VL, charge virale Dans la stratégie no-ART, les femmes ont reçu des soins primaires pour l’infection par le VIH, y compris la prophylaxie au cotrimoxazole lorsque le nombre de cellules CD était & lt; cellules / mm Dans les stratégies ART, les femmes ont commencé le TAR lorsque leur nombre de cellules CD diminuait à ⩽ cellules / mm, conformément aux directives thérapeutiques sud-africaines Suivant ces recommandations, le régime NVP comprenait la stavudine, la lamivudine et la névirapine, et le régime à base de lopinavir-ritonavir comprenait de la zidovudine, de la didanosine, du lopinavir et du ritonavir

Paramètres du modèle

Données cliniques L’âge médian à l’entrée du modèle était de plusieurs années, et le nombre médian initial de cellules CD était de cellules / mm, représentant une population proche du seuil pour commencer le traitement antirétroviral en Afrique du Sud . un taux estimé par le tableau des cohortes d’histoire naturelle Taux de suppression virologique & lt; Le nombre de copies / mL par semaine pour les femmes NVP exposées aux NVG était de% et%, sur la base de la présence ou de l’absence de NVG , et de% pour les femmes recevant un traitement à base de lopinavir-ritonavir. La probabilité mensuelle de décès, y compris la mortalité non liée au VIH et la mortalité liée au VIH, a été calculée à partir de cohortes de VIH dans la région VIH la mortalité liée à la TAR était réduite alors que les patients recevaient un TAR avec succès

Variantes et gammes de modèles sélectionnés pour l’analyse de sensibilitéCoût et données d’utilisation Les données concernant l’utilisation et les coûts des services hospitaliers et ambulatoires et des soins liés à la tuberculose ont été obtenues à partir d’une étude détaillée des coûts menée en Afrique du Sud. par Cleary et al L’utilisation par les patients hospitalisés ne recevant pas de TAR variait de quelques jours par mois pour les patients avec un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / mm à jours par mois pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm, et l’utilisation par les patients recevant ART a varié de jours par mois pour les patients avec un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / mm à jours par mois pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; Le coût estimatif de la journée d’hospitalisation, y compris les analyses de laboratoire, l’imagerie, les médicaments, le temps de clinicien et les frais généraux, était de $. Pour les patients ne recevant pas de TARV, le nombre moyen de consultations ambulatoires par mois était gamme de visites ambulatoires était des visites par mois pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; Le coût de la visite ambulatoire a été estimé à $ US pour les patients recevant un TARV et $ pour les patients ne recevant pas de TARV. Coûts mensuels spécifiques supplémentaires de prise en charge de la tuberculose pour les patients recevant un TARV. les patients ne recevant pas de TAR étaient de $ pour les patients avec un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / mm et $ pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm, et pour les patients recevant un traitement antirétroviral, les coûts étaient de $ pour les patients avec un nombre de cellules CD de ⩽ cellules CD / mm et $ pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm D’autres infections opportunistes ont été incluses dans les coûts d’utilisation des patients hospitalisés et ambulatoires. Les coûts de la TAR basée sur la NVP et du TAR à base de lopinavir-ritonavir étaient basés sur: – l’accord du ministère de la Santé sud-africain et Médicins Sans Frontières; La thérapie à base de NVP coûte $ par mois et la thérapie à base de lopinavir-ritonavir coûte $ par mois Le coût du traitement préventif au cotrimoxazole est dérivé d’un guide publié par les agences de santé internationales et estimé à $ par mois Le coût de la surveillance en laboratoire, y compris le nombre de cellules CD et les tests de charge VIH, a été calculé à partir de sources en Afrique du Sud. Les coûts avant ont été gonflés aux prix en utilisant le déflateur du produit intérieur brut pour l’Afrique du Sud. Avant le début du traitement antirétroviral, les numérations cellulaires CD étaient déterminées tous les mois. Pour les patients recevant un traitement antirétroviral, la surveillance en laboratoire comprenait la détermination du nombre de cellules CD et de la charge virale tous les mois, ainsi que la chimie et la numération sanguine. essais, conformément aux directives nationales

Hypothèses

Nous avons présumé que l’observance des médicaments antirétroviraux était similaire à l’observance observée dans les essais dont les paramètres d’efficacité ont été dérivés Nous avons également supposé qu’il n’y avait pas de différence d’efficacité entre l’inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse NRTI épines dorsales dans les régimes à base de NVP et de lopinavir-ritonavir spécifiés dans les directives de traitement sud-africaines Nous avons appliqué une augmentation du nombre de cellules CD avec le TAR basé sur la NVP et le lopinavir-ritonavir pendant les premiers mois de traitement; par la suite, la réponse CD était régie par la présence ou l’absence de suppression de la charge virale Dans les stratégies incluant les lignes de TAR, l’efficacité du régime de deuxième intention était estimée à% de son efficacité en tant que traitement initial. échec du traitement de première intention Nous avons calculé cette diminution d’efficacité séparément pour la thérapie basée sur la NVP, à la fois en présence et en l’absence de tableau de résistance à la NVP.

Analyses de sensibilité

Des analyses de sensibilité ont été réalisées sur tous les paramètres du modèle, y compris les hypothèses du modèle mentionnées ci-dessus. En particulier, la prévalence de la NVP mesurée variait selon la littérature. [,,] Efficacité de la suppression virologique, durée de l’efficacité antirétrovirale potentielle, les variations du nombre de cellules CD chez les patients recevant et ne recevant pas de TAR, et les différences dans les coûts des médicaments variaient sur des fourchettes pertinentes sur le plan clinique et économique. Une étude clinique récente suggérait que la réponse aux régimes NVP chez les femmes exposées au sdNVP pourrait s’améliorer. & gt; mois post-partum, nous avons également effectué une analyse de sensibilité examinant l’impact de cette augmentation de l’efficacité sur les stratégies qui incluent la TARV basée sur la NVP [,,]

Résultats

Analyse de cas de base

Parmi les patients non traités par antirétroviraux, une cohorte de femmes infectées par le VIH en Afrique du Sud avec un nombre médian initial de cellules CD / mm présentait une espérance de vie moyenne non escomptée de plusieurs mois. à la réception d’un seul schéma de TAR à base de lopinavir-ritonavir Le coût moyen prévu de la stratégie sans ART était de $, qui a augmenté à $ avec le TAR basé sur la NVP et à $ avec le TAR à base de lopinavir-ritonavir. Dans le cadre de ce régime, les coûts actualisés et les espérances de vie ont entraîné un rapport coût-efficacité différentiel de $ par année d’espérance de vie sauvée pour la stratégie NVP par rapport à la stratégie sans ART. Le traitement par lopinavir-ritonavir a produit l’espérance de vie la plus élevée, bien que son rapport coût-efficacité incrémental, comparé à celui de la thérapie basée sur la NVP, était de $ / YLS, qui est & gt; fois celui du régime basé sur la NVP par rapport à la stratégie sans ART

Vue de la table grandDownload espérance de vie, coûts et rentabilité des stratégies de traitement pour les femmes sud-africaines après exposition à des doses unitaires de névirapine-base uniqueTable Agrandir l’imageDésespérance de vie, coûts et rentabilité des stratégies de traitement pour les femmes sud-africaines après L’ajout du traitement de première intention par le lopinavir-ritonavir au traitement de première intention basé sur la NVP a entraîné une espérance de vie moyenne prévue de plusieurs mois, soit un gain de mois par rapport à la NVP-. L’association de la NVP de deuxième ligne à la stratégie basée sur le lopinavir-ritonavir a entraîné une espérance de vie de plusieurs mois, soit un gain de mois par rapport à la thérapie à base de lopinavir-ritonavir seule. La NVP → stratégie lopinavir-ritonavir était de $, légèrement inférieure à celle de la stratégie alternative de lopinavir-ritonavir → NVP $ Quand les stratégies contenant des lignes de ART étaient Par conséquent, la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir a faiblement dominé la stratégie, y compris une seule ligne de TAR à base de lopinavir-ritonavir. , parce qu’elle était plus efficace et plus rentable La stratégie lopinavir-ritonavir → NVP avait un rapport coût-efficacité différentiel de $ / YLS, par rapport à la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir

Analyses de sensibilité

Prévalence de la résistance aux NVP et efficacité de l’ART La réduction de la résistance aux NVG de% à% a entraîné une augmentation de l’espérance de vie de plusieurs mois pour les patients recevant une NVP. efficacité du traitement antirétroviral basé sur la NVP après exposition à sdNVP, nous avons varié l’efficacité de% -% de son chiffre de base. Espérance de vie variée par mois dans une fourchette d’efficacité% au-dessus et au-dessous du scénario de base

Figure Vue largeDownload espérance de vie avec ligne de traitement antirétroviral à base de NVP de névirapine TAR en fonction de la prévalence de la NVP et de l’efficacité du traitement antirétroviral La base de l’efficacité NVP est montrée par les carrés ouvertsFigure View largeTélécharger slideLife expectancy with line of névirapine NVP thérapie antirétrovirale ART en fonction de la prévalence de la résistance aux NVP et de l’efficacité de l’ART L’efficacité des NVP est démontrée par les carrés ouverts Efficacité et durée des TAR Nous avons modifié la durée pendant laquelle un traitement antirétroviral pourrait être efficace dans le modèle. Si cela a conduit à une augmentation de l’espérance de vie allant jusqu’à plusieurs mois avec des stratégies de régime, cela a eu un impact minime sur le rapport coût-efficacité des le changement était petit et n’a pas changé l’ordre de classement des résultats prévusNous avons également varié l’efficacité de secon régimes d-ligne de l’efficacité de première ligne de base de% pour évaluer la possibilité qu’ils peuvent avoir une efficacité proportionnellement différente lorsqu’il est utilisé après un traitement de première ligne raté Une diminution relative de% -% de l’efficacité de la NVP de deuxième ligne La stratégie NVP → lopinavir-ritonavir a également été dominée par la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir, car elle diminue l’espérance de vie associée à la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir. était moins rentable que la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir lorsque l’efficacité de la NVP de deuxième intention était réduite. Une réduction similaire de l’efficacité du régime de lopinavir-ritonavir de seconde intention n’a pas modifié l’ordre des stratégies en fonction de l’espérance de vie ou rapport coût-efficacité De plus, la variation de la probabilité d’échec virologique après la suppression initiale ±% n’a pas modifié l’ordre des résultats

Efficacité accrue de la thérapie antirétrovirale basée sur la NVP au démarrage & gt; Mois après l’accouchement

Nous avons également examiné l’effet d’une augmentation de l’efficacité de la NVP lorsque le traitement antirétroviral basé sur la NVP a été initié & gt; mois post-partum Comme l’efficacité de la fin & gt; mois après l’accouchement a augmenté, l’espérance de vie associée à la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP a augmenté à des mois, alors que le résultat de la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir n’a que légèrement changé le rapport coût-efficacité pour lopinavir-ritonavir diminué de sa valeur de base de $ / YLS à $ / YLS, comparé à NVP → ART à base de lopinavir-ritonavir

Vue de la figure LargeDownload slide Espérance de vie et rapport coût-efficacité en fonction de l’efficacité NVP de la névirapine en cas d’utilisation & gt; mois après l’accouchement L’efficacité de base de la NVP était de% de suppression virale à des semaines une moyenne pondérée de l’efficacité NVP dans le cadre de% avec NVP résistance et% sans résistance NVP Cinquante-deux pour cent d’efficacité était le taux de suppression virale dans L’absence de résistance à la NVG mesurée et le% d’efficacité pour les femmes non exposées aux NVP Les barres ouvertes et ombrées indiquent l’espérance de vie et la ligne pointillée indique le rapport coût-efficacité du traitement antirétroviral à base de lopinavir-ritonavir. traitement suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième intention à base de NVP lopinavir-ritonavir → NVP, comparé à celui d’un traitement antirétroviral basé sur la NVP suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième ligne à base de lopinavir-ritonavir NVP → lopinavir -ritonavir C / E, rapport coût-efficacité; VL, charge virale; YLS, année de vie sauvéeFigure View largeTélécharger la diapositive Espérance de vie et rapport coût-efficacité en fonction de l’efficacité NVP de la névirapine lorsqu’elle est utilisée & gt; mois après l’accouchement L’efficacité de base de la NVP était de% de suppression virale à des semaines une moyenne pondérée de l’efficacité NVP dans le cadre de% avec NVP résistance et% sans résistance NVP Cinquante-deux pour cent d’efficacité était le taux de suppression virale dans L’absence de résistance à la NVG mesurée et le% d’efficacité pour les femmes non exposées aux NVP Les barres ouvertes et ombrées indiquent l’espérance de vie et la ligne pointillée indique le rapport coût-efficacité du traitement antirétroviral à base de lopinavir-ritonavir. traitement suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième intention à base de NVP lopinavir-ritonavir → NVP, comparé à celui d’un traitement antirétroviral basé sur la NVP suivi d’un traitement antirétroviral de deuxième ligne à base de lopinavir-ritonavir NVP → lopinavir -ritonavir C / E, rapport coût-efficacité; VL, charge virale; YLS, année de vie sauvée

Coût des médicaments et taux d’actualisation

Comme le coût du traitement antirétroviral à base de lopinavir-ritonavir a diminué de $ par mois à $ par mois, les coûts de soins à vie ont diminué de $ à $ mais sont demeurés supérieurs au coût de vie d’un seul régime de NVP. Pour que la stratégie basée sur le lopinavir-ritonavir soit plus rentable que la stratégie de première intention basée sur la NVP, le coût du régime à base de lopinavir-ritonavir a dû être réduit à% de sa base de référence. Coût, ou $ par mois Lorsque les thérapies de première et de deuxième intention ont été envisagées, diminuer le coût du TAR à base de lopinavir-ritonavir en% de réduction des coûts de vie actualisés de $ pour la NVP → lopinavir-ritonavir et le lopinavir-ritonavir Stratégies de traitement antirétroviral Réduire le coût de% à $ par mois a permis de réduire les coûts à vie de ~ $ pour les stratégies incluant les TAR, et le rapport coût-efficacité de la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP était de $ / YLS, dominant tous les autres. Stratégies ART Variant le taux d’actualisation de % -% n’a pas modifié l’ordre des stratégies dans la table

Discussion

Le traitement par NVP → lopinavir-ritonavir était inférieur au coût de la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP, alors que la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP avait un espérance de vie Dans les analyses de sensibilité dans lesquelles tous les paramètres du modèle variaient, la prévalence de la résistance à la NVG mesurée a eu un impact majeur, en ce sens qu’elle a augmenté l’espérance de vie en augmentant l’espérance de vie en fonction du traitement par lopinavir-ritonavir. jusqu’à mois, en fonction de l’efficacité NVP Réduire la résistance à la NVP de% à%, conformément à l’étude de préservation des options de traitement TOPS peripartum sdNVP plus zidovudine-lamivudine, a augmenté l’espérance de vie moyenne prévue par mois de NVP les résultats étaient également très sensibles à de faibles changements dans l’efficacité des schémas thérapeutiques de deuxième intention. A% -% de réduction relative de l’efficacité des NVP de deuxième intention l’espérance de vie de la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP est inférieure à celle de la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir et est devenue moins rentable que la stratégie NVP → lopinavir-ritonavir En outre, l’efficacité des NVP a été augmentée & gt; mois après l’accouchement a augmenté la survie et amélioré la rentabilité de la stratégie qui a réservé NVP pour un traitement de deuxième ligne lopinavir-ritonavir → NVPWe a constaté que les deux stratégies, y compris les lignes d’ART et la stratégie comprenant une seule ligne de TARV NVP ont un coût différentiel Le rapport sur l’efficacité serait inférieur à celui du produit intérieur brut par habitant de l’Afrique du Sud et serait considéré comme très rentable par la Commission Macroéconomie de la santé Cependant, la réduction du coût du TAR à base de lopinavir-ritonavir , en particulier, réduirait davantage les coûts globaux des soins par individu, ce qui pourrait être nécessaire pour permettre la diffusion la plus complète des ARV en Afrique du Sud et dans d’autres régions à ressources limitées Cette analyse comporte plusieurs limites. d’une étude de cohorte observationnelle, alors que l’efficacité du lopinavir-ritonavir a été dérivée d’un seul essai dépression. Aucune étude n’a été réalisée en Afrique du Sud. Les différences observées dans l’adhésion, les sous-types viraux, le niveau d’immunosuppression et le suivi entre ces études, ainsi que la population que nous avons modélisée, ont peut-être affecté résultats Cependant, dans les analyses de sensibilité, nous avons trouvé que l’espérance de vie et la rentabilité avec différentes stratégies étaient généralement stables dans des fourchettes raisonnables d’intrants. En outre, nous avons utilisé une étude majeure pour la majorité des données sur les coûts et l’utilisation. modèle Bien qu’il s’agisse d’une étude détaillée, nous avons dû faire plusieurs adaptations pour utiliser les données de notre modèle, et il est également possible que des changements séculaires en Afrique du Sud aient entraîné des changements dans certains coûts et utilisations dans plusieurs pays. années depuis la réalisation de l’étude Au cours des prochaines années, on s’attend à ce que les essais cliniques clarifient plusieurs des paramètres importants de cette analyse, principalement la réponse à la NVP et au lopinavir. Les études de modélisation et les essais cliniques menés en parallèle fournissent des informations importantes et complémentaires Des efforts de modélisation supplémentaires doivent être entrepris en utilisant les données de ces études cliniques pour mieux calibrer et valider les résultats de l’étude actuelle et pour les résultats du projet au-delà de ceux rapportés dans les essais cliniques En outre, à mesure que plus de données deviennent disponibles sur l’efficacité de la thérapie NVP plus tard & gt; Après la fin de l’accouchement, d’autres analyses pourraient déterminer le moment optimal du TAR selon le nombre de cellules CD au cours de la période péripartum. Les décisions concernant le TAR chez les femmes exposées au SdNVP sont d’une importance critique en Afrique du Sud. l’espérance de vie des femmes commençant un traitement à base de NVP Lorsqu’une seule ligne de TAR était utilisée, le traitement à base de lopinavir-ritonavir entraînait une survie plus longue que le traitement antirétroviral NVP, bien que moins rentable. de traitement, en commençant par le traitement à base de lopinavir-ritonavir et en le suivant avec un traitement à base de NVP, était associé à l’espérance de vie la plus longue et était seulement légèrement plus chère. augmenter si elle a été lancée & gt; mois après l’exposition à sdNVP, bien que la supériorité de la stratégie lopinavir-ritonavir → NVP soit sensible à de légères baisses de l’efficacité de la NVP de deuxième ligne Sur la base des données actuellement disponibles, le schéma séquentiel de lopinavir-ritonavir → NVP semble être la stratégie ART optimale pour la prise en charge clinique des femmes sud-africaines ayant besoin de TAR

Remerciements

Nous remercions Bill Rodriguez, MD, Dan Kuritzkes, MD, Shahin Lockman, MD, MPH, Laure Valerio, MD, M.Sc., et Marty Hirsch, MD, pour partager leurs idées et fournir des conseils lors de ce projet. Soutien financier Institut national des allergies et infectieux Maladie T AI, AI, AI, AI et P AI [du Centre de recherche sur le SIDA] et les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies CCU / U Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits