L’exposition cumulative au VIH sans cellule dans le lait maternel, plutôt que de se nourrir, identifie les nourrissons infectés postnataux

Contexte Nous avons quantifié la relation entre le virus de l’immunodéficience humaine excrétant l’ARN du VIH dans le lait maternel, l’exposition cumulative à l’ARN et la transmission postnatale, reliant le moment de l’infection chez le nourrisson au volume total estimé du lait maternel. Les nourrissons ont été infectés par le VIH pendant l’allaitement de l’âge à des semaines, et les sujets témoins n’ont pas été infectés. Les nourrissons ont reçu un échantillon de lait maternel. Les mères et les nourrissons ont reçu une dose unique de prophylaxie par névirapine. des échantillons de lait maternel ont été prélevés et l’anthropométrie infantile a été effectuée plusieurs semaines puis chaque mois. Le volume de lait ingéré a été estimé en utilisant le poids et le mode d’alimentation du nourrisson. durée médiane, vs jours; P = et le volume moyen d’ingestion journalière de lait, en ml; P = ne différait pas significativement entre les cas et les sujets témoins Les mères des cas étaient plus susceptibles de verser le virus% vs% toujours,% vs% par intermittence,% vs% jamais perdu; globalement, P & lt; Les patients cas ont ingéré ~ fois plus de particules d’ARN du VIH que les sujets témoins vs les copies ×; P & lt; Compte tenu du nombre de cellules CD prénatales maternelles et de la charge plasmatique en VIH, du sexe des enfants et de la durée de l’allaitement maternel mixte, l’association entre l’exposition à l’ARN du VIH et l’infection est restée statistiquement significative P & lt; Conclusions L’acquisition postnatale du VIH est plus fortement associée à l’exposition cumulative aux particules acellulaires dans le lait maternel qu’au mode alimentaire. La réduction de la charge virale du lait maternel par la thérapie antirétrovirale à la mère ou à l’enfant peut réduire davantage la transmission postnatale chez les nourrissons exclusivement allaités.

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé pour l’alimentation des nourrissons infectés par le VIH dans les milieux où l’alimentation de substitution n’est ni sûre ni abordable sont l’allaitement maternel pour la première année, avec traitement antirétroviral et / ou prophylaxie pour les mères ou leurs nourrissons. Le conseil vise à réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant par l’allaitement maternel, qui est estimé à% pendant les premiers mois de l’allaitement maternel exclusif et% par mois supplémentaire d’allaitement maternel par la suite Cependant, cette estimation ne tient pas compte de la charge virale du lait maternel, de la nature intermittente de l’ARN viral excrété dans le lait et de l’intensité de l’allaitement maternel Trois réservoirs majeurs de VIH coexistent dans le lait maternel: l’ARN, qui représente les particules virales acellulaires; ADN proviral en tant que virus associé aux cellules intégré dans les cellules T latentes; et ARN intracellulaire représentant le virus associé aux cellules dans les lymphocytes T producteurs activés Leur rôle respectif dans la transmission du VIH du lait maternel est mal compris en raison de la faible probabilité estimée de transmission par le lait maternel par litre de lait ingéré et le modèle intermittent de cellules. la transmission postnatale du VIH par allaitement dépend probablement de l’exposition cumulée au VIH, c’est-à-dire de la quantité totale de particules virales acellulaires et cellulaires ingérées par le nourrisson pendant l’allaitement et du mode ou de l’intensité de l’alimentation. ou partielle] et possiblement par des facteurs autres que le VIH Nous cherchions à quantifier la relation entre l’excrétion du VIH sans cellule dans le lait maternel, l’exposition cumulée au VIH sans cellule et l’acquisition postnatale de l’infection à l’âge de quelques semaines

Méthodes

Étude de transmission verticale des femmes participant à des cliniques rurales et urbaines au KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud, visant à examiner l’allaitement maternel et la transmission du VIH dans une communauté où la prévalence de l’infection par le VIH est élevée La névirapine à dose unique a été administrée à toutes les femmes infectées par le VIH et à leurs nourrissons péripartum; Les femmes ont été conseillées en consultation sur les options d’alimentation du nourrisson conformément aux recommandations politiques de l’époque: aliments commerciaux ou allaitement maternel exclusif pendant les premiers mois de la vie Les femmes étaient soutenues dans leur choix alimentaire par des laïcs qui rendaient visite aux mères allaitantes à la maison. Des échantillons veineux ont été prélevés sur les femmes lors de l’enrôlement et des mois après l’accouchement, pour l’évaluation de la charge plasmatique en ARN et le nombre de cellules CD. Les données quotidiennes sur l’alimentation infantile étaient collectées lors des visites hebdomadaires. des échantillons de lait et des échantillons de sang séché provenant de nourrissons ont été recueillis et l’anthropométrie a été effectuée des semaines et des mois par la suite; Une transmission postnatale a été définie comme une infection par le VIH acquise à l’âge de quelques semaines. L’âge estimé à l’infection par le VIH a été considéré comme le point médian entre le dernier résultat négatif de la réaction en chaîne de l’ARN polymérase et le premier résultat d’ARN PCR positif Les patients étaient des nourrissons infectés postnatals ; Les sujets témoins étaient des nourrissons non infectés par le VIH appariés pour l’âge au moment de l’obtention des échantillons de lait maternel qui était le plus proche de l’âge d’un patient au premier résultat de PCR positif et le résultat de la dernière PCR négative RNA a été isolé à partir de μL de lactosérum avec l’utilisation de la méthode ASPS à base de particules magnétiques Abbott, et la charge VIH a été quantifiée à l’aide de la charge VIH. Test Virale Biocentrique sur la plateforme de détection quantitative de PCR MJ MiniOpticon Biorad, avec une sensibilité des copies par ml de lactosérum Cette méthode a permis une évaluation précise de la charge virale acellulaire préférentiellement piégée par les lipides [,,] L’étude sur la transmission verticale et les analyses du lait maternel ont été approuvées par le comité d’éthique de la recherche biomédicale du Université du KwaZulu-Natal

Méthodes statistiques

Les couples cas-témoins avec des informations sur le régime alimentaire, le poids du nourrisson et la charge virale du lait maternel ont été inclus dans la présente analyse. La durée de l’allaitement a été estimée par la méthode de Kaplan-Meier et comparée entre les cas et les sujets témoins. test de rang La moitié de la valeur du seuil / copies / ml de lactosérum; Des copies / ml de plasma ont été assignées à des échantillons indétectables de charge d’ARN du VIH aux fins de transformation logarithmique. L’excrétion virale dans le lait maternel a été catégorisée comme jamais, intermittente et permanente Le volume de lait ingéré par jour a été estimé selon Arcus -Arth as – * âge * poids chez les nourrissons allaités exclusivement au sein, avec un facteur de correction multiplicatif lorsque, en plus du lait maternel, l’enfant recevait de l’eau, des préparations lactées, des solides ou au moins d’autres aliments Les poids manquants à la naissance ont été remplacés par le poids médian à la naissance observé dans la cohorte globale g La probabilité de transmission par litre de lait maternel ingéré a été calculée en utilisant le volume de lait estimé ingéré et le risque estimé de la transmission postnatale par l’allaitement maternel dans la cohorte de l’étude de la transmission verticale Exposition quotidienne à l’ARN du VIH, c.-à-d., la quantité de vira acellulaire En supposant qu’il n’y avait pas de sein prédominant, l’exposition quotidienne moyenne d’ARN du VIH entre les seins a pu être estimée. L’exposition cumulée à l’ARN du VIH a été estimée comme suit: la somme de l’exposition journalière à l’ARN entre le premier échantillon de lait maternel à ~ semaines et l’acquisition du VIH, avec gauche et droite tronquée pour obtenir sommation sur la même période dans chaque paire cas-témoins Pour chaque femme, la pente de charge ARN VIH entre les dernières résultat PCR négatif et le premier résultat positif a été calculé comme le rapport de variation de la charge d’ARN du VIH sur le temps entre les tests PCR. Les associations entre paramètres avec distributions non gaussiennes ont été évaluées en utilisant le coefficient de corrélation de Spearman. a été utilisé pour comparer l’exposition à l’ARN du VIH et la charge d’ARN entre les patients et leurs sujets témoins appariés et entre les brefs droit et gauche Afin d’estimer le risque de transmission postnatale associée à l’exposition cumulée au VIH dans le lait maternel, nous avons construit un modèle de régression logistique conditionnelle utilisant la procédure PHREG dans SAS, version SAS Institute Variables associées à une transmission postnatale sur la base d’un P valeur & lt; en analyse univariée ont été inclus dans le modèle multivariable, après vérification de l’absence de multicollinéarité Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant SAS version SAS Institute

RÉSULTATS

Des paires cas-témoins ont été exclues des analyses ultérieures car seul un échantillon de lait maternel était disponible ou des données d’alimentation ont été collectées après l’âge estimé d’acquisition du VIH. Dans les paires restantes, l’âge médian estimé à l’acquisition du VIH était de plusieurs jours. IQR], – jours; intervalle, – jours, avec un dernier résultat de test PCR négatif à un minimum de jours; Les patients étaient principalement des hommes, avec un poids de naissance non significativement plus élevé, un statut socioéconomique maternel significativement plus élevé, un nombre significativement plus bas de cellules CD antepartum et post-partum maternelles, et Tableau de charge de l’ARN du plasma antepartum supérieur Les problèmes de santé du sein, en particulier les pathologies mammaires graves, étaient des mères rares des cas

Tableau Caractéristiques maternelles et infantiles du VIH – Nourrissons infectés et VIH – Nourrissons non infectésa Nourrissons infectés par le VIH Nourrissons non infectés par le VIH Non Non Valeur P Caractéristiques maternelles Âge à l’accouchement, années – – Nombre de consultations, Urbain Semi-urbain Rural Niveau de scolarité le plus élevé, non% Pas d’éducation Un niveau primaire Secondaire et tertiaire Inconnu Type d’eau, non% Fosses, réservoir, puits Rivière, cours d’eau Eau canalisée Autres naissances antérieures, aucune fourchette – – Mode d’accouchement, aucun% Césarienne vaginale Durée de rupture de membranes, h – – Nombre de cellules CD prénatales, cellules / μL – – Charge anténatale d’ARN du VIH dans le plasma, copies de log / mL – – Nombre de cellules CD au mois post-partum, cellules / μL – – Charge virale VIH-ARN au mois post-partum, log copies / mL – – Caractéristiques du nourrisson Sexe mâle, non% Poids à la naissance, g – – Âge au dernier jour du test VIH négatif – – Âge au premier jour du test VIH positif – Non nourrissons infectés par le VIH VIH – nourrissons non infectés Non Non Valeur P Caractéristique maternelle Âge à l’accouchement, années – – Clinique d’inscription, non% Urbain Semi-urbain Rural Niveau d’éducation le plus élevé, non% Pas d’éducation Un primaire Secondaire et tertiaire Inconnu Eau type, non% Fossé, réservoir, puits Rivière, cours d’eau Eau canalisée Autres animaux nés vivants antérieurement, pas de fourchette – – Mode d’accouchement, aucun% Césarienne vaginale Durée de la rupture de la membrane es, h – – Nombre de cellules CD prénatales, cellules / μL – – Charge anténatale d’ARN du VIH dans le plasma, nombre de copies log / mL – – Nombre de cellules CD au post-partum, cellules / μL – – Charge plasmatique du VIH-ARN au mois post-partum , log copies / mL – – Caractéristiques du nourrisson Sexe mâle, non% Poids à la naissance, g – – Âge au dernier jour du résultat du test VIH négatif – – Âge au premier jour du résultat du test VIH positif – Sans objet inter-quartile amédian sont rapportés pour variables quantitatives Grand

Modèle d’allaitement

Dans l’ensemble, au cours des premières semaines de vie, les données sur le schéma d’allaitement maternel ont été recueillies jusqu’à des jours pour les sujets témoins et pour une période légèrement plus courte pour les patients du groupe médian, jours; IQR, – jours Les sujets témoins ont été allaités exclusivement pendant plus longtemps que la durée médiane des patients, vs jours; P =, bien que la durée globale de l’allaitement n’était pas significativement différente entre les groupes P = Avant l’âge à l’acquisition du VIH chez les patients et l’âge chez les sujets témoins, les régimes d’alimentation cumulatifs ne différaient pas significativement: patients et témoins Les sujets étaient exclusivement allaités au sein depuis la naissance P = La durée médiane de l’allaitement maternel exclusif avant l’acquisition du VIH était de jours IQR, – jours pour les patients et jours IQR, – pour les sujets témoins P =, avec différence non significative de durée médiane de l’allaitement maternel pour les deux cas patients et sujets témoins jours; IQR, – jours

Consommation de lait et risque de transmission postnatale par le lait maternel

Le volume estimé de lait ingéré à l’âge – semaines Figure A ou avant l’acquisition du VIH Le schéma B ne différait pas significativement entre les cas et les sujets témoins, avec un apport quotidien moyen de lait de mL chez les patients et mL chez les sujets témoins.

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveA, Volume quotidien de lait avant semaines chez les nourrissons infectés par le VIH et chez les nourrissons non infectés témoins B, Volume quotidien de lait avant l’acquisition du VIH chez les nourrissons infectés par le VIH et chez les nourrissons non infectésFigure Voir grandTélécharger Volume journalier du lait avant l’âge de plusieurs semaines chez les nourrissons infectés par le VIH et chez les nourrissons non infectés témoins B, Volume journalier de lait avant l’acquisition du VIH chez les nourrissons infectés par le VIH et chez les nourrissons non infectés: risque estimé de transmission postnatale par l’allaitement maternel dans cette étude a été précédemment estimé à l’intervalle de confiance [IC] par enfant-jour%, – par enfant-jour , ce qui se traduit par une probabilité estimée de% IC, – par litre de lait maternel ingéré

Dépistage du VIH dans le lait maternel au cours des premiers mois de la vie

De jours en semaines post-partum, il y avait un total d’échantillons des deux seins pris à la même visite; le nombre médian d’échantillons de lait maternel par femme était dans le cas où les mères se situent, – et chez les mères témoins, – la charge VIHRNA moyenne du lait maternel pendant les premières semaines par mère était inversement corrélée au nombre de cellules CD antepartum maternelles ρ = -; % CI, – à -; n = et positivement avec le taux plasmatique d’ARN du VIH maternel avant ρ =; % CI, -; n = ou mois après la livraison Annexe Tableaux A et A, Figures A et B

L’ARN du VIH indétectable dans le lait était réparti de manière quasi-uniforme au fil du temps en fonction des figures A A et B, et il n’y avait pas de variation statistiquement significative de la différence moyenne de la pente de la charge virale, -; n = dans le sein droit; -; n = dans le sein gauche Comparant les seins gauche et droit, la charge VIH-ARN du lait maternel était toujours supérieure d’au moins log copies / ml dans le sein gauche chez les mères%, intermittente plus élevée dans le sein chez les mères et les témoins similaire dans les deux seins différence, & lt; copies de journal / mL chez les mères%; cas patient et sujets témoins La charge virale du lait maternel n’a pas varié de manière statistiquement significative entre les seins différence moyenne, – copies log / mL; P =; n =, et les charges dans les seins par femme étaient fortement corrélées ρ =; % CI, – Des analyses plus approfondies ont supposé qu’il n’y avait pas de grossesse prédominantePar semaines après l’accouchement, les mères des cas étaient plus susceptibles d’excréter le virus de l’un ou l’autre des seins que les mères des sujets témoins% vs% toujours,% vs% intermittent cabanon; P & lt globalement Compte tenu des épisodes avec une charge virale détectable du lait maternel, que ce soit pour tous ou seulement pour ceux avant l’acquisition du VIH chez les patients, la charge moyenne d’ARN du VIH était significativement plus élevée dans le lait maternel des cas.

Tableau médiane Charge d’ARN du VIH dans le lait maternel dans les épisodes avec ARN du VIH détectable Patients témoins Sujets témoins Nombre d’échantillons VIH Charge ARN, log copies / mL IQR Nombre d’échantillons Charge ARN VIH, log copies / mL IQR P Avant l’acquisition du VIH – Poitrine gauche – – Avant semaines – Poitrine droite – – Poitrine gauche – – Patients traités Sujets témoins Nombre d’échantillons VIH charge ARN, log copies / mL IQR Nombre d’échantillons VIH charge ARN, log copies / mL IQR P Avant l’acquisition du VIH sein droit – – Poitrine gauche – – Avant les semaines Poitrine droite – – Poitrine gauche – – Abréviations: IQR, gamme interquartileView Large

Exposition cumulative au VIH sans cellules par le lait maternel avant l’acquisition du VIH

L’exposition cumulative à l’ARN du VIH a été estimée à partir d’un âge médian de quelques jours, – jours pour une durée médiane de jours IQR, – jours Les nourrissons ont ingéré une quantité médiane estimée de particules de VIH libres. cas patients: médiane, ,,; IQR,, – ,,; sujets témoins: médiane,,; IQR,, -, Nous avons estimé que les patients ont ingéré ~ fois plus de particules d’ARN du VIH sans cellules que les sujets témoins × vs ×; P & lt; Pour examiner si l’association est restée après avoir permis la progression de la maladie maternelle, nous avons analysé les paires cas-témoins dans lequel les deux membres avaient un nombre de cellules CD post-partum maternelles & gt; cellules / μL Dans cette comparaison, les nourrissons infectés étaient encore estimés avoir été exposés à des particules de VIH significativement plus libres de cellules que les sujets témoins × vs ×; P & lt; avant l’acquisition du VIH; médiane du nombre de cellules CD antepartum maternelles, vs cellules / μL; P =, et la charge médiane de l’ARN VIH-ARN de la mère avant l’accouchement, par rapport aux copies log / mL; Après ajustement pour le sexe du nourrisson, le nombre de cellules CD antepartum maternelles, la charge virale plasmatique antepartum maternelle et la durée de l’allaitement maternel mixte, une augmentation de × des particules ingérées par le VIH-ARN a été associée. avec un risque accru d’infection postnatale dans le rapport de cotes ajusté du nourrisson; % CI, – Tableau

Tableau Risque d’infection postnatale au VIH associé à l’exposition cumulative au VIH dans le lait maternel entre les semaines d’âge et l’âge estimé de l’infection au VIH Ajusté ou% CI CI P Exposition cumulée du VIH-ARN dans le lait pour chaque copie supplémentaire – Nombre de cellules CD antepartum maternelles pour chaque Cellules supplémentaires / μL – Charge sérique plasmatique maternelle avant l’accouchement pour chaque copie supplémentaire de journal / mL – Durée de l’allaitement maternel mixte pour chaque semaine supplémentaire – Nourrissons mâles comparés aux nourrissons – Variable ajustée OU% CI P Exposition cumulée VIH-ARN dans le lait pour chaque supplémentaire copies – Nombre de cellules CD antepartum maternel pour chaque cellule supplémentaire / μL – Charge plasmatique maternelle VIH antepartum pour chaque copie supplémentaire de journal / mL – Durée de l’allaitement maternel mixte pour chaque semaine supplémentaire – Nourrissons mâles comparés aux nourrissons – NOTE L’âge estimé à la mère- la transmission du VIH à l’enfant a été considérée comme le point médian entre la dernière PCR d’ARN négative et les premiers tests PCR d’ARN positif Estimation par régression logistique conditionnelle avec ajustement sur les autres facteurs rapportés dans le tableauAbbreviations: IC, intervalle de confiance; OU, odds ratio

DISCUSSION

Le plus important est que l’information quotidienne sur l’allaitement maternel, les données cliniques maternelles et infantiles collectées chaque mois, l’état sérologique du nourrisson et les échantillons de lait maternel des deux seins ont permis d’estimer la quantité de lait maternel et infantile. excrétion du virus dans le lait maternel, volume de lait absorbé, exposition à l’ARN VIH et évaluation de l’association de ces facteurs avec la transmission postnatale. En outre, la comparaison entre les seins et l’ajustement sur les facteurs confondants est possible. le point médian entre les résultats du dernier test PCR négatif et le premier test PCR positif pour estimer le moment de l’acquisition de l’infection postnatale Cette hypothèse peut sous-estimer la variance ; Cependant, comme la durée de l’intervalle médian était relativement courte, comparée à la durée du suivi, le biais potentiel est peu probable. De plus, nous avons estimé la consommation quotidienne de lait en utilisant une formule basée sur le poids et l’alimentation du nourrisson. modèle qui a été validé avec des nourrissons européens ou nord-américains en bonne santé Nous avons utilisé des facteurs de correction basés sur une enquête menée au Brésil pour expliquer l’introduction d’aliments autres que le lait maternel. Les estimations de l’ingestion de lait sont proches des normes par âge mL vs ml standard de jour en mois, et ml vs ml standard de mois en mois Le plateau du volume estimé de consommation de lait maternel que nous avons observé à partir des semaines post-partum est similaire à celui rapporté Dans des études antérieures dans lesquelles les chercheurs ont directement estimé les volumes de lait en pesant les nourrissons avant et après chaque alimentation Enfin, bien qu’il ait été suggéré à la mammite subclinique peut être associée à une charge virale du sein plus élevée , avec le conseil intensif d’allaitement, les épisodes de mammite clinique et subclinique étaient rares Nous confirmons une forte corrélation dans la charge VIHRNA du lait maternel entre les seins, et bien que nous montrent que des échantillons de lait maternel peuvent être prélevés dans l’un ou l’autre des seins pour des études sur les profils d’excrétion du VIH dans le lait maternel. Nous confirmons également la corrélation entre le lait maternel et le plasma maternel VIH ARN des charges, avec des valeurs plus faibles dans le lait maternel, et une corrélation inverse avec le nombre de cellules CD antepartum maternel L’excrétion intermittente d’ARN du VIH était courante, ce qui justifie la nécessité d’un échantillonnage fréquent du lait maternel pour identifier les mécanismes sous-jacents de l’excrétion. excrétion du virus et à des niveaux plus élevés que les mères des sujets témoins, ce qui confi La charge d’ARN du VIH est un prédicteur important de la transmission postnatale du VIH Il n’y avait pas de variation significative de la charge d’ARN du VIH dans la pente du lait maternel entre le dernier résultat négatif et le premier résultat positif au test PCR du VIH. La transmission n’est pas expliquée par une augmentation brutale de la charge d’ARN du VIH et favorise l’exposition cumulative au VIH comme un prédicteur important de la transmission. Les mécanismes de la transmission du VIH restent mal compris en raison de la nature dynamique du lien entre la source de La question restante a trait à la nature des réservoirs du VIH dans le lait impliqué dans la transmission, et l’association de l’exposition à l’ARN du VIH en soi avec la transmission postnatale ne prouve pas nécessairement causalité entre les événements Les réservoirs cellulaires du lait maternel sont susceptibles de jouer un rôle majeur rôle dans la transmission Les lymphocytes B et T dans le lait maternel hébergent des marqueurs homing suggérant fortement la migration des sites muqueux, en particulier de l’intestin Des études récentes ont identifié des lymphocytes T CD et des lymphocytes T spontanément activés Le lait en tant que réservoirs potentiels impliqués dans la transmission Ces réservoirs ne sont pas affectés par la thérapie antirétrovirale maternelle [,,] et sont probablement responsables de la transmission résiduelle des femmes allaitantes traitées par antirétroviraux. En conclusion, une exposition cumulée plus élevée à l’ARN du VIH dans le lait maternel est associée à des taux plus élevés d’infection postnatale chez le nourrisson, indépendamment du nombre de cellules CD maternelles et de la charge virale plasmatique; l’exposition cumulative est attribuable à l’excrétion virale dans le lait maternel consommé, plutôt qu’au volume, La contribution de l’exposition au VIH associé à la cellule reste à déterminer, tout comme les facteurs associés à l’excrétion cloisonnée du VIH dans le lait maternel

Matériel complémentaire

Des documents supplémentaires sont disponibles sur Clinical Infectious Diseases en ligne https: // academicoupcom / cid

Les documents supplémentaires sont des données fournies par l’auteur qui sont publiées au bénéfice du lecteur. Les documents postés ne sont pas copiés. Le contenu de toutes les données supplémentaires est de la seule responsabilité des auteurs. Les questions ou les messages concernant les erreurs doivent être adressés à l’auteur. les enfants inscrits à l’étude; le personnel de terrain, de clinique et de gestion des données du Centre Afrique; Le personnel du laboratoire du Centre Afrique; Colin Newell, pour l’aide à l’extraction de données et à la supervision de la base de données; E Tuaillon et V Foulongne, pour la contribution au développement des analyses virologiques; Pierre Dujols, pour avoir revu une partie des programmes SAS; et Roxane Schaub, pour une aide à l’analyse. Soutien financier Ce travail a été financé par une subvention du Centre africain d’études sur la santé et la population, Université du KwaZulu-Natal, du Wellcome Trust; Wellcome Trust, Royaume-Uni, / Z // Les bailleurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans la conception des études, la collecte et l’analyse des données, la décision de publier ou de préparer le manuscrit ulcère peptique. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit