L’acidose lactique chez les enfants gabonais atteints de paludisme grave est sans rapport avec la déshydratation

Contexte L’hyperlactatémie est une complication importante et courante du paludisme grave Nous avons étudié les changements dans les volumes des compartiments liquides chez les patients atteints de paludisme grave et les patients témoins utilisant l’analyse de bioimpédence. Méthodes Nous avons estimé les volumes extracellulaires d’eau et d’eau totale chez un enfant: Résultats: Il y a eu une diminution moyenne ± écart-type du volume total d’eau corporelle de ± mL / kg ou% du volume total d’eau corporelle chez les patients atteints de paludisme grave, comparativement à une moyenne ± écart-type corticothérapie. diminution du volume d’eau corporelle totale de ± mL / kg ou% du volume hydrique total chez les patients souffrant de diarrhée sévère Il n’y a pas eu d’augmentation du volume d’eau extracellulaire chez les patients atteints de paludisme grave, suggérant une diminution du volume intravasculaire significative chez les patients aucune relation entre lactatemia et des changements dans les volumes de compartiment de fluideConclusions Le ch les anges dans les volumes de liquide observés sont peu susceptibles d’avoir une signification physiologique dans la physiopathologie du paludisme grave

Réclamations contre le paludisme – un million de décès par an La majorité des décès surviennent en Afrique subsaharienne La plupart des enfants qui meurent du paludisme présentent des syndromes chevauchants associés à une altération de la conscience et à des complications métaboliques . Ces complications métaboliques incluent hypoglycémie, hyperlactatémie, acidose métabolique Si l’hypovolémie contribue significativement à l’acidose observée dans le paludisme grave , une réanimation liquidienne agressive peut être utile dans le traitement précoce du paludisme grave. Cependant, en raison des dangers inhérents à la gestion agressive des fluides tels que les complications de l’œdème pulmonaire , hypokaliémie , et gonflement du cerveau , le rôle de la fluidothérapie dans le paludisme reste controversé et nécessite une investigation urgenteLe statut liquidien est difficile à évaluer cliniquement, en particulier chez les enfants, car de nombreux signes cliniques sont difficiles à interpréter [ ,], ont une faible sensibilité , et ont des indices élevés de variia interobservateur bility Les techniques de dilution du traceur sont la norme pour mesurer les volumes des compartiments de fluides corporels, mais elles ne peuvent pas être utilisées dans les études à grande échelle Analyse d’impédance bioélectrique multifréquences La BIA est une méthode simple et non invasive de mesure des volumes de technique qui a été utilisée pour de nombreuses conditions, y compris les infections sévères de l’enfance, comme la dengue BIA applique un imperceptiblement petit courant électrique alternatif entre les électrodes sur le pied et la main et mesure l’impédance entre ces points BIA est plus simple Nous avons récemment calibré BIA en utilisant des méthodes de dilution chez les enfants atteints de paludisme Pour examiner les changements de volume dans l’enfance, nous avons effectué une analyse de l’ECI et de l’eau intracellulaire. une étude prospective, en milieu hospitalier, d’enfants gabonais utilisant la BIA pour suivre les changements dans TBW, ECW et ICW v olumes chez les enfants atteints de paludisme de gravité variable et chez les patients témoins de maladies diarrhéiques et d’infections des voies respiratoires inférieures

Méthodes

Le syndrome respiratoire aigu sévère était défini comme toute maladie probablement infectieuse des voies respiratoires nécessitant une hospitalisation, avec un frottis sanguin négatif pour les formes asexuées de paludisme. Une diarrhée grave a été définie, conformément à l’Organisation mondiale de la Santé. Critères de l’OMS, comme la diarrhée & gt; selles aqueuses par jour avec ⩾ des caractéristiques suivantes: léthargie ou inconscience, yeux enfoncés, et capacité de boire très limitée , avec un frottis sanguin négatif pour les formes asexuées du paludisme. Les diagnostics alternatifs ont été exclus cliniquement Évaluation et prise en charge À l’admission, les enfants ont été pesés déshabillés avec des échelles pédiatriques précises à l’intérieur g Seca; Seca La taille en supination a été enregistrée avec un ruban à mesurer. Les antécédents médicaux ont été obtenus des parents et l’enfant a été examiné avec une attention particulière aux signes de déshydratation préalablement validés dans les cas de diarrhée et aux signes d’hypovolémie préalablement validés chez les enfants atteints de septicémie. ], y compris le pouls, la pression sanguine, le temps de remplissage capillaire, la turgescence, les yeux enfoncés, les muqueuses sèches et l’absence de déchirures. Les taux sanguins de glucose et de lactate ont été mesurés à l’aide d’un analyseur YSI. parasitémie a été mesurée en utilisant des méthodes précédemment publiées Une mesure BIA a été obtenue, et les volumes TBW, ECW, et ICW ont été calculés Les enfants ont été traités par les pédiatres traitant Les patients atteints de paludisme recevaient une quinine intraveineuse mg / kg de sel intraveineux. dose de charge sur h, après quoi on administre mg / kg de quinine par voie intraveineuse toutes les h jusqu’à ce que le patient puisse le médicament oral Quinimax; Sanofi Synthelabo La glycémie à l’hypoglycémie ⩽ mmol / L a été traitée avec% de perfusions de glucose mg / kg de bolus lent Les patients avec convulsions ont été traités par diazépam mg / kg par voie intraveineuse ou mg / kg par voie intrarectale. a été cliniquement indiqué, y compris des bolus de solution saline ou de sang Une transfusion sanguine de mL / kg de sang total apparié testé pour les agents pathogènes à diffusion hématogène a été administrée h si l’hématocrite a diminué en dessous des mesures de suivi. examiné tous les jours les enfants jusqu’à ce qu’ils soient sortis de l’hôpital, enregistrant le poids, la température, le pouls, la tension artérielle et le score de Blantyre Coma. Tous les parents étaient invités à retourner à l’hôpital avec leurs enfants le jour du suivi. test, et BIA, comme ils ont été effectués à l’admission à l’hôpitalMesure des volumes TBW et ECW BIA a été réalisée en utilisant un bioim multifréquences SEB SFB Un courant électrique alternatif de μAmp a été appliqué entre les électrodes Ag / AgCl sur la main droite et le pied droit. Les volumes ECW et TBW ont été calculés à l’aide de formules précédemment publiées étalonnées à l’aide de techniques de dilution isotopique. ImpedimedData a été analysé à l’aide du logiciel Bioimp, version Impedimed, qui utilise l’analyse de régression non linéaire pour adapter les données mesurées aux courbes de réactance Cole-Cole semi-circulaires contre résistance Résistance et valeurs de réactance, obtenues de la courbe de Cole-Cole à et kHz, respectivement, ont été utilisés pour calculer les volumes de compartiment de fluide Les volumes de tous les fluides normaux saline,% dextrose et sang déterminés avant BIA ont été soustraits du volume TBW mesuré pour calculer le volume TBW à l’admission; le rapport entre le volume ECW et le volume ICW était supposé inchangé depuis le moment de l’admission jusqu’au moment de la mesure. Méthodes statistiques L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Excel pour Windows Microsoft; Logiciel EpiInfo, version Centres de contrôle et de prévention des maladies; et le logiciel SPSS, version SPSS Une taille d’étude de patients atteints de paludisme grave et de paludisme modéré a été calculée pour détecter un% de différence de volume TBW entre les patients atteints de paludisme sévère et les patients atteints de paludisme modéré. Les données ont été comparées à l’aide de tests t de Student appariés ou non appariés, selon le cas. Les variables non distribuées normalement ont été normalisées selon le cas. test de Kruskall-Wallis Analyse de régression linéaire Le coefficient de corrélation de Pearson ou Spearman a été utilisé pour examiner toute relation entre les concentrations de lactate et les changements dans les volumes TBW, ECW et ICW La relation entre Blantyre Coma Score et les changements dans les volumes TBW, ECW et ICW a été déterminé avec le test for pour la tendance AP de & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Caractéristiques démographiques, signes cliniques et valeurs de laboratoire Les patients ont été recrutés entre octobre et mars. Des données limitées sur ces cas de paludisme modéré et de paludisme grave ont été publiées ailleurs et entre mars et septembre Un total d’enfants répondait aux critères d’inclusion. Dans cette étude, les enfants atteints de LRTI, les enfants souffrant de diarrhée, les enfants atteints de paludisme modéré et les enfants atteints de paludisme sévère ne figuraient pas dans les comparaisons par paires des admissions hospitalières et des sorties. Valeurs ou poids enfant avec LRTI, enfants atteints de paludisme modéré et enfants atteints de paludisme grave Au cours de l’étude, des enfants sont décédés, tous dans le groupe du paludisme grave, entraînant un taux de létalité de% parmi les patients atteints de paludisme grave. Les caractéristiques de base de tous les patients sont indiquées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures LRTI, diarrhée sévère, diarrhée modérée ou paludisme grave Tableau Voir en grandDisquimetreDownload Caractéristiques démographiques et cliniques des patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures LRTI, diarrhée sévère, diarrhée modérée ou paludisme grave critères validés pour les maladies diarrhéiques pour la déshydratation voir tableau appliqué aux enfants, tous les patients du groupe diarrhéique sévère% étaient, comme prévu, définis comme étant sévèrement déshydratés Un enfant% avec LRTI répondait aux critères de déshydratation sévère, tout comme les patients De même, lorsque des critères cliniques validés pour le sepsis ont été utilisés pour définir le choc , les patients atteints de LRTI ont été définis comme ayant un choc. Par cette définition, aucun patient souffrant de diarrhée sévère, paludisme, et les patients atteints de paludisme grave ont été trouvés choquant Les quantités de liquide administrées aux enfants entre l’admission à l’hôpital et la mesure de la bioimpédence sont indiquées dans le tableau. Il y avait une moyenne ± temps écoulé entre l’admission à l’hôpital et la mesure du BIA de ± min chez les enfants diarrhéiques; ± min chez les enfants atteints de paludisme grave et ± min chez les enfants atteints de paludisme modéré

Diapositive dans les volumes de compartiment des liquides chez les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures LRTI, diarrhée sévère, diarrhée modérée ou paludisme sévèreTable Voir grandDownload slideChangements dans les volumes de compartiment de fluide chez les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures LRTI, diarrhée sévère, diarrhée modérée ou sévère Les patients présentant une diarrhée sévère ont eu le plus faible volume TBW, suivis par les patients avec un paludisme grave, les patients avec un paludisme modéré et les patients avec LRTI, respectivement volume TBW était significativement plus faible à l’admission à l’hôpital. , par rapport au volume TBW à la sortie de l’hôpital, chez les enfants ayant une diarrhée sévère différence moyenne [± SD], ± mL / kg [% du volume TBW]; P =, différence moyenne modérée du paludisme [± écart-type], ± mL / kg [% du volume TBW]; P =, et différence moyenne de malaria sévère [± écart-type], ± mL / kg [% de TBW]; P & lt; Aucun changement significatif du volume ECW chez les enfants de tous les groupes. Le volume ICW a augmenté dans tous les groupes, mais augmenté par la plus grande fraction parmi les enfants atteints de paludisme sévère. Il n’y avait aucune relation entre les concentrations de lactate dans le sang veineux et toute variation des volumes TBW, ECW et ICW. , les enfants atteints de paludisme grave qui ont montré une plus grande augmentation du volume TBW avaient les scores les plus bas de Blantyre Coma P =, par le test for pour la figure de tendance

Figure Vue largeDownload slideChangements dans les volumes des compartiments entre l’admission à l’hôpital et le congé des patients atteints de paludisme grave, par niveau de conscienceFigure View largeDownload slideChangements dans les volumes des compartiments entre l’hospitalisation et le congé chez les patients atteints de paludisme grave, par niveau de conscience Pendant les premiers jours après l’hospitalisation, les enfants souffrant de diarrhée ont montré une augmentation constante du volume ECW, qui s’est ensuite stabilisé avant la sortie de l’hôpital. Aucune tendance significative des changements dans les volumes ECW n’a été observée chez les enfants atteints de LRTI. , paludisme modéré ou paludisme grave

Discussion

xclusivement par appauvrissement en ECW différence moyenne en volume [± SD], ± mL / kg [% du volume ECW] Le paludisme de diverses sévérités est associé à une légère déshydratation une perte de% du poids corporel Le paludisme modéré n’a été caractérisé que par une petite déplétion dans la différence moyenne volumique TBW [± SD], ± mL / kg [% du volume TBW], qui était entièrement due à l’épuisement de la différence moyenne de volume ICW [SD], ± mL / kg [% du volume ICW] le paludisme grave présentait une plus grande diminution de la différence moyenne volumique TBW [± SD], ± mL / kg [% du volume TBW], mais chez les patients souffrant de diarrhée, cette déplétion serait encore classée comme légèrement déshydratée . également expliquée entièrement par une réduction significative de la différence moyenne de volume ICW [± SD], ± mL / kg [% du volume ICW] Ces résultats contrastent avec les résultats chez les patients souffrant de diarrhée, chez qui les pertes de fluide sont essentiellement ECW la perte rapportée ici chez les patients atteints de paludisme grave est mod En outre, il n’y avait pas de corrélation entre les volumes TBW, ECW ou ICW et les concentrations de lactate dans le sang, un indicateur pronostique important dans le paludisme. Cela suggère que l’hyperlactatémie, qui est également un marqueur de l’hypoxie tissulaire ne résulte pas de la déshydratation La corrélation positive entre l’altération de la conscience et le degré de déshydratation reflète probablement le fait que les enfants dans le coma profond souffrent plus longtemps et n’ont donc rien pris par la bouche. En dépit de l’absence de déshydratation sévère, les patients atteints de paludisme grave présentaient des signes cliniques qui ont été interprétés comme une preuve de déshydratation. Ils incluaient tachycardie, tachypnée et temps de remplissage capillaire prolongé. Quarante-trois pour cent des patients atteints de paludisme grave. répondaient aux critères de l’OMS pour une déshydratation sévère sur la base de Seules les ignames illustrent la facilité avec laquelle les signes cliniques peuvent être mal interprétés. D’autres auteurs suggèrent que la perte hypovolémique du volume intravasculaire peut compliquer le paludisme sévère , et une analogie avec le syndrome septique a été établie principalement sur la base d’observations cliniques. est caractérisé par des taux élevés de cytokines inflammatoires circulantes, des fuites capillaires et une perte de volume sanguin circulant efficace ou un choc distributif causé par l’échappement du liquide intravasculaire dans l’espace extravasculaire Chez les patients septiques, les volumes TBW et ICW peuvent être normaux ou élevés, et le traitement avec remplacement de liquide vise à restaurer le volume circulant Des taux élevés de cytokines inflammatoires circulantes sont trouvés chez les patients atteints de paludisme grave , suggérant que cela peut conduire à une augmentation des fuites capillaires. n’a pas démontré une augmentation de la perméabilité capillaire dans le paludisme grave, et la mesure s de la pression veineuse centrale ont donné des résultats contradictoires BIA ne mesure pas directement le volume intravasculaire , mais il fournit des preuves indirectes de diminutions du volume intravasculaire Dans des conditions telles que le traumatisme , la septicémie et la dengue fièvre , il y a une diminution physiologiquement importante du volume circulant, et cela s’accompagne d’une augmentation de la perméabilité capillaire et d’une augmentation du volume ECW qui dure plusieurs jours et qui est facilement détectable par BIA [, -] dans le volume ECW chez les enfants atteints de paludisme grave, confirmant les résultats d’études antérieures Ces résultats sont compatibles avec des processus physiopathologiques sous-jacents assez différents chez les patients atteints de septicémie et de paludisme Critères cliniques validés chez les patients septicémiques , ont été appliquées à des patients atteints de paludisme grave qui ont été discutés ici,% serait défini comme «choqué», selon les indices cliniques et de laboratoire Ce pro élevé une partie des enfants qui ont ⩾ signes cliniques évocateurs de choc dans le contexte d’une septicémie n’ont pas de mesures objectives confirmées de la déplétion volémique lorsqu’ils ont été évalués avec BIATles enfants atteints de LRTI n’ont pas montré d’augmentation du volume ECW, comme on peut s’y attendre Cependant, le nombre de cas de pneumonie était faible et comprenait des pneumonies virales et bactériennes. Nos découvertes ont des implications importantes pour le traitement du paludisme grave Nous ne pouvons pas préconiser des schémas étendus d’expansion volumique agressive, car il n’y avait aucune perte physiologique significative de volume. En outre, des risques importants sont associés à une administration rapide des fluides lorsqu’une surveillance intensive n’est pas possible et que les installations d’enregistrement de pression veineuse centrale et de ventilation mécanique ne sont pas disponibles. Les études visant à reconstituer les volumes de fluide de manière plus agressive mesures directes de fl statut du volume de l’uid

Remerciements

Nous remercions le personnel médical, infirmier et de laboratoire de l’hôpital Albert Schweitzer et du Centre Hospitalier de Libreville, en particulier le Dr R Tchoua, le Pr R Tchoua, le Professeur E Ngou-Milama, Rina Patel, le Dr Bonito et le Dr Koukou aide à la réalisation de cette étude Nous remercions M Nestor Obiang et Frankie Mbadinga pour leur aide. Nous remercions également le professeur SN Jarvis pour son aide dans l’analyse de l’étude. Soutien financier Faculté de Médecine de l’Université de Tübingen Bourse Fortune Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit