La rentabilité de la prophylaxie pré-exposition pour l’infection à VIH chez les femmes sud-africaines

Contexte Des études récentes rapportent l’efficacité à court terme de la prophylaxie pré-exposition à base de ténofovir PrEP pour la prévention du virus de l’immunodéficience humaine Infection à VIH L’impact à long terme de la PrEP sur les résultats des patients, la transmission au niveau de la population et le rapport coût-efficacité reste inconnu. essais récents sur un modèle informatique d’acquisition du VIH, de dépistage et de prise en charge du risque VIH à vie, espérance de vie LE, coûts et rentabilité, en utilisant 2 stratégies liées à la PrEP chez les femmes hétérosexuelles sud-africaines: 1 femmes ne recevant pas de PrEP et 2 Nous avons utilisé une cohorte clinique sud-africaine et des données publiées pour estimer les caractéristiques démographiques de la population, l’incidence du VIH ajustée en fonction de l’âge, les antécédents naturels du VIH et les paramètres de traitement. 39% à un coût mensuel de 5 $ par femme Des valeurs de paramètres différentes ont été examinées en sensibilité Parmi les femmes sud-africaines, la PrEP a réduit le risque moyen de VIH de 40% à 27% et la population non actualisée actualisée de 2 2251 4166 à 2348 4448 ans. Les coûts de soins à vie sont passés de 7280 $ à 9890 $ par femme, ce qui augmente la rentabilité. Selon des hypothèses optimistes, réaliser des économies de coûts Selon les hypothèses de base de l’incidence de l’infection par le VIH, la PrEP ne permettait pas de réduire les coûts, même en supposant une efficacité de 60% et un coût de 1 $. Conclusions La PrEP chez les femmes sud-africaines est très rentable par rapport aux normes sud-africaines, ce qui confère une excellente valeur dans presque tous les scénarios de données plausibles, bien que des hypothèses optimistes soient nécessaires pour atteindre les coûts. Ces économies représentent des points de référence importants pour la conception future de l’étude PrEP

Des études suggèrent que la prophylaxie pré-exposition PrEP pour l’immunodéficience humaine VIH pourrait contribuer de manière importante à changer la trajectoire de l’épidémie de VIH Au cours des 2 dernières années, 4 essais – CAPRISA 004, iPrEx de prophylaxie pré-exposition, CDC Botswana TDF2, et PrEP a démontré l’efficacité de la PrEP à base de ténofovir pour l’infection par le VIH, en utilisant d’autres méthodes de délivrance de PrEP dans différentes populations [1-4] L’efficacité protectrice du VIH rapportée variait de 39% CAPRISA 004, gel vaginal [1] à 44% iPrEx, oral, [2] 63% TDF2, oral [3], et 73% Partners PrEP, oral [4] avec des estimations d’efficacité allant jusqu’à 72% -97% parmi les patients les plus adhérents Les populations étudiées incluent les femmes hétérosexuelles, hommes qui ont avec des hommes et des couples sérodiscordants hétérosexuels Plus récemment, les études sur la PrEP ont conduit à un enthousiasme plus mesuré. L’étude FEM-PrEP de phase III sur la chimioprophylaxie par voie orale chez la femme et le bras oral du ténofovir ial n’a pas démontré d’effets protecteurs et a été interrompu précocement [5-7] Une explication possible des différences d’efficacité orale versus vaginale est que la concentration vaginale de médicament administré par voie orale peut être très sensible aux niveaux d’adhérence [8] avec l’arrêt du bras vaginal de l’étude VOICE lorsque les résultats intermédiaires n’ont démontré aucune efficacité, comparé au placebo [9] Bien que les résultats VOICE liés au gel entrent en conflit avec ceux observés dans CAPRISA, les différences dans les schémas posologiques peuvent être un facteur contributif. Les données de l’essai FACTS 001 sud-africain, dupliquant le dosage CAPRISA, sont anticipées avec impatience [10] En raison de la complexité de la base de preuves, avec différents essais démontrant différents degrés d’efficacité dans différentes populations utilisant différents schémas posologiques, nous avons cherché à des points de référence pour les praticiens et les bailleurs de fonds dans les milieux à ressources limitées lorsque l’on considère la PPrE comme une voie vaginale ou orale Pour ce faire, nous avons également considéré de nombreux paramètres de mise en œuvre critiques non évaluables dans les essais, tels que l’impact à long terme de la PrEP sur la transmission et les coûts, et comment ces paramètres sont influencée par le risque de la population cible, les changements de comportement, la résistance virale acquise et la toxicité

Méthodes

Vue d’ensemble analytique

Nous avons utilisé le modèle CEPAC-International [11-14], une simulation mathématique du dépistage du VIH et des maladies, pour projeter les résultats cliniques, épidémiologiques et économiques associés au gel de PrEP à base de ténofovir chez les femmes hétérosexuelles du Sud. Afrique Nous avons simulé une cohorte de femmes sud-africaines non infectées par le VIH sous 2 stratégies: 1 Pas de PrEP incluant un dépistage du VIH tous les 5 ans et 2 PrEP incluant un gel vaginal à base de ténofovir et un dépistage mensuel du VIH. Bien que CAPRISA 004 fournisse des estimations de l’efficacité de la PrEP de base et des coûts du programme, des analyses de sensibilité ont été menées intentionnellement pour englober l’éventail des coûts et des efficacités de ces patients. tous les essais réussis de PPrE administrés par voie orale et par voie vaginale [1-4] Les estimations fondées sur l’essai CAPRISA 004 ont d’abord été appliquées à seline valeurs d’incidence sud-africaines; Nous avons ensuite utilisé des analyses de sensibilité pour varier largement l’incidence, la fréquence du dépistage du VIH, l’efficacité de la PrEP, la résistance aux transcriptases nucléosidiques acquises et les coûts. Les résultats fondés sur le modèle comprenaient le risque d’infection par le VIH, l’espérance de vie, les coûts et la rentabilité différentielle. Efficacité en dollars américains par année de vie sauvée YLS, rapportant les résultats économiques dans une perspective sociétale modifiée, en excluant le temps et les frais de déplacement, en utilisant un taux d’actualisation annuel de 3% [17] Nous appliquons les recommandations de la Commission OMS Macroéconomie et Santé pour désigner des stratégies ayant des ratios coût-efficacité différentiels inférieurs au PIB du produit intérieur brut par habitant; 7200 $ pour l’Afrique du Sud, très rentable et ratio <3 fois le PIB par habitant, pour un rapport coût-efficacité de 21 600 $ [18-20]

Présentation du modèle

Le modèle CEPAC-International est une simulation Monte-Carlo de l’acquisition du VIH, de la détection et des soins cliniques. [11-14] Les utilisateurs du modèle définissent les attributs de la cohorte, par exemple âge moyen, sexe, nombre de CD4, distribution de l’ARN du VIH et autres caractéristiques démographiques et / ou cliniques et alternatives thérapeutiques, p. ex., nombre, séquençage et efficacité des schémas antirétroviraux [ART] Deux composantes du modèle ont été utilisées: le module PrEP, qui intègre les mécanismes d’administration et de surveillance de la PrEP, l’incidence de l’infection par le VIH dans la cohorte initialement non infectée et les composantes du dépistage du VIH; et le Modèle de la maladie, qui inclut les détails de ceux qui deviennent infectés par le VIH, y compris l’histoire naturelle, la prise en charge clinique et les coûts de la maladie à VIH

Module PrEP

Le module PrEP décrit les caractéristiques d’un programme PrEP, y compris les caractéristiques de la population cible, par exemple, l’âge et le sexe, l’incidence de l’infection par le VIH et les caractéristiques de l’intervention (efficacité, changements comportementaux, fréquence du dépistage du VIH et toxicité). Dans la stratégie de PrEP, l’incidence de l’infection par le VIH de fond a été atténuée par l’efficacité de l’intervention PrEP 39% dans le scénario de base, définie comme une réduction de l’infection primaire par le VIH. Pour rester prudent, nous avons supposé qu’après l’initiation, la PrEP a été poursuivie jusqu’à l’infection par le VIH ou le décès et a examiné cette hypothèse dans les analyses de sensibilité Pour les personnes recevant la PPrE, une proportion définie de la cohorte a connu des événements indésirables liés à la PPrE, par exemple néphrotoxicité. 21-23] L’infection a été détectée à l’aide d’un test de dépistage du VIH, soit par la disponibilité des tests actuels. Pas de PrEP: moyenne, tous les 5 ans [14] ou par l’augmentation de la fréquence de dépistage accompagnant le programme PrEP, le dépistage du VIH et d’autres contrôles de laboratoire dans le programme PrEP étaient en accord avec les protocoles d’étude de CAPRISA 004 et d’autres essais; Des femmes infectées par le VIH recevant la PrEP ont été suivies de tests VIH mensuels et des panels de chimie biannuels ont été réalisés [1] Bien que nous ayons strictement respecté les protocoles d’essai pour modéliser l’étude, nous comprenons que les tests mensuels ne sont ni pratiques ni faisables dans un pays Nous avons considéré le test du VIH à des fréquences alternatives, aussi rarement que biannuellement, pour examiner cette hypothèse dans les analyses de sensibilité. Nous avons supposé un test rapide du VIH au point de service, avec une sensibilité de 996% et une spécificité de 980%. Après la détection du VIH, la PrEP a été interrompue et le traitement a été fourni selon les détails du Modèle de Maladie Pour produire des estimations coût-efficacité conservatrices, nous avons supposé que la PrEP continuait tout au long de la vie; nous avons assoupli cette hypothèse dans les analyses de sensibilité et examiné l’impact de l’arrêt de la PrEP à différents âges

Modèle de maladie

Des détails sur le modèle CEPAC-International ont déjà été rapportés [11-14]. En résumé, lorsque les femmes infectées ont contracté le VIH, elles sont passées au modèle de la maladie et ont progressé avec l’histoire naturelle de l’infection par le VIH. Surveillance, soins et thérapie après la détection du VIH Leur évolution clinique était représentée par des transitions mensuelles entre les états de santé, définis par le nombre de CD4, le taux d’ARN du VIH et les antécédents d’infection opportuniste. diminution du nombre de cellules, alors que la numération absolue des CD4 détermine la probabilité d’infection opportuniste et de mortalité chronique liée au VIH [25, 26] Conformément aux normes de soins actuelles, les patients recevant un diagnostic d’infection à VIH assistent aux visites biannuelles évaluation [15, 16, 27] Lorsque le laboratoire et la surveillance clinique ont révélé que les critères d’initiation du traitement antirétroviral étaient remplis, le nombre de cellules CD4, <200 cellules / μL; Maladie de stade IV de l'OMS; ou nombre de cellules CD4 & lt 350 cellules / μL avec tuberculose, les femmes ont reçu jusqu'à 2 schémas thérapeutiques séquentiels ART Tableau 1 Pendant la première année de TAR, les patients ont été surveillés deux fois par an pour le nombre de CD4 et le taux d'ARN VIH. 27] Lorsque ART a entraîné la suppression de l'ARN VIH, le nombre de CD4 a augmenté avec une réduction concomitante du risque d'infection opportuniste et de décès [25, 30-33] Le modèle de maladie capture l'impact de la résistance associée à la PrEP en permettant Proportion de la population ayant reçu la PPrE mais ayant été infectée malgré une diminution de la probabilité de suppression virologique au cours de la TAR de première intention. Les patients présentant une suppression virologique présentaient également un risque mensuel d'échec du traitement, entraînant un rebond virologique et une diminution du nombre de cellules CD4 [30-33 ] L'échec de l'ART a été défini comme une augmentation de 1 log du taux d'ARN du VIH, comme observé par la surveillance de laboratoire standard [15, 16] La détection de l'échec d'un traitement de première ligne a entraîné une s sorcière au régime de deuxième intention, que le patient a reçu jusqu'à la mort [15, 16, 27]

Tableau 1 Entrées du modèle pour les paramètres sélectionnés Variable Valeur de référence en analyse de sensibilité Référence Caractéristiques de cohorte de base Âge, années moyennes SD 239 3 179-299 [1] Sexe,% de femmes 100 … Hypothèse Incidence annuelle de l’infection au VIH par âge,% ≤25 ans 22 11-44 [28] ≥26 ans 10 05-20 [28] Caractéristiques de la PrEP Efficacité de la PrEP, a% 39 10-90 [1] PrEP toxicité, b% / mois 002 001-2 Probabilité de résistance à la PrEP chez les personnes infectées par la PrEP 005 005-10 Hypothèse Caractéristiques du test VIH Contexte moyen Test du VIH fréquence Tous les 5 ans Une fois par an [14] Sensibilité,% 996 … [24] Spécificité,% 980 98-100 [24] Nombre initial de cellules CD4, cellules moyennes / μL SD 664 294 … [25] Répartition de l’ARN du VIH après infection aiguë,%> 100 000 copies / mL 42 … [29] 30 001-100 000 copies / mL 28 … [29] 10 001-30 000 copies / mL 18 … [29] ] 3001-10 000 copies / mL 8 … [29] 501-3000 copies / mL 2 … [29] 21-500 copies / mL 1 … [29] Efficacité de la thérapie antirétrovirale, régimes de première et de deuxième intention RNA VIH supprimé à 6 mois,% 747 diminution de 10% pour 0-100% de la cohorte [30] taux d’échec d’ART après 6 mois,% / mois 159 … [31, 32] augmentation de CD4 à 6 mois, cellules moyennes / μL 148 … [33] Taux d’actualisation,% / année 3 1-5 [34] Coûts, 2010 US $ PrEP coûte PrEP à base de tenofovir, mensuel 5 55 231-2305 [35] Test VIH, c pour test annuel 6 70 233-467 [35] Panel chimie, d par test annuel 32 63 … Traitement antirétroviral, annuel TDF / 3TC / EFV 169 … [35] d4T / 3TC / EFV 105 120-200 [35] AZT / 3TC / LPV / r 504 … [35] Toxicité mineure des médicaments 14 … [36] Toxicité majeure de drogue 1948 … [36] Prophylaxie de cotrimoxazole, mensuel 1 … [35] Toxicité mineure de drogue 14 … [25, 37, 38] Toxicomanie majeure 1948 … [25, 37, 38] Test de CD4, par test 12 … [38] Test d’ARN du VIH, par test 62 … [38] Soins courants, plages mensuelles par numération des CD4 55-782 … [25, 37, 39] Soins hospitaliers, par jour 278 … [37] Hôpital ambulatoire soins, par visite 14 … [37] Variable Base Case Valeur dans l’analyse de sensibilité Référence Caractéristiques de cohorte de base Âge, années moyennes SD 239 3 179-299 [1] Sexe,% femmes 100 … Hypothèse Incidence annuelle d’infection par le VIH par âge,% ≤ 25 ans 22 11-44 [28] ≥26 ans 10 05-20 [28] Caractéristiques de la PrEP Efficacité de la PrEP, a% 39 10-90 [1] PrEP toxicité, b% / mois 002 001-2 Probabilité de résistance à la PrEP chez les patients infecté par la PrEP 005 005-10 Hypothèse Caractéristiques du test VIH Contexte général Test de fréquence du VIH Tous les 5 ans Une fois par an [14] Sensibilité,% 996 … [24] Spécificité,% 980 98-100 [24] Nombre initial de cellules CD4, cellules moyennes / μL SD 664 294 … [25] H Distribution de l’ARN IV après infection aiguë,% & gt; 100 000 copies / mL 42 … [29] 30 001-100 000 copies / mL 28 … [29] 10 001-30 000 copies / mL 18 … [29] 3001-10 000 copies / mL 8 … [29] 501-3000 copies / mL 2 … [29] 21-500 copies / mL 1 … [29] Efficacité de la thérapie antirétrovirale, régimes de première et de deuxième intention VIH ARN supprimé à 6 mois,% 747 Diminution de 10% pour 0-100% de la cohorte [30] Taux d’échec de l’ART après 6 mois,% / mois 159 … [31, 32] Augmentation de CD4 à 6 mois, cellules moyennes / μL 148 … [33] % / année 3 1-5 [34] Coûts, en dollars US en 2010 PrEP coûts du programme PrEP à base de tenofovir, mensuel annuel 5 55 231-2305 [35] Test VIH, c par test annuel 6 70 233-467 [35] Panel chimie , par test annuel 32 63 … Traitement antirétroviral, annuel TDF / 3TC / EFV 169 … [35] d4T / 3TC / EFV 105 120-200 [35] AZT / 3TC / LPV / r 504 … [35] Toxicité mineure des médicaments 14 … [36] Toxicité majeure de drogue 1948 … [36] Prophylaxie de cotrimoxazole, mensuel 1 … [35] Toxicité mineure de médicament 14 … [25, 37, 38] Toxicomanie majeure 1948 … [25, 37, 38] Test CD4, par test 12 … [38 ] Test d’ARN du VIH, par test 62 … [38] Soins courants, plages mensuelles par nombre de cellules CD4 55-782 … [25, 37, 39] Soins hospitaliers, par jour 278 … [37] Soins hospitaliers ambulatoires, par visite 14 … [37] Abréviations: AZT, zidovudine; d4T, stavudine; EFV, éfavirenz; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LPV / r, lopinavir stimulé par le ritonavir; PrEP, prophylaxie pré-exposition; SD, écart-type; TDF, ténofovir; 3TC, lamivudineaPrEP efficacité est définie comme un pourcentage de réduction de l’incidence mensuelle de l’infection par le VIHbDérivée de la limite supérieure de confiance estimée dans l’essai CAPRISA 004cLe coût du test VIH suppose un test rapide avec un conseil pré-test Les tests réactifs sont confirmés par un second test rapide. Le coût du panel de chimie prend en charge les coûts des tests d’urée, de créatinine, de bilirubine, d’aspartate aminotransférase et d’alanine aminotransférase, ainsi que les coûts des réactifs, du salaire du personnel, de l’équipement, des frais généraux et des installations cialis generique. l’état de chaque personne a été retracé depuis l’entrée dans la simulation jusqu’à son décès, peu importe le statut VIH Plusieurs simulations individuelles ont ensuite été regroupées pour obtenir des estimations stables de la survie et des coûts

Données d’entrée du modèle

Paramètres démographiques

Les données sur les caractéristiques démographiques et cliniques de la cohorte simulée proviennent d’études sud-africaines [1, 28, 40-42] La population cible était l’âge moyen des femmes sud-africaines, 239 ans [1] La population féminine sud-africaine Dans le scénario de référence, pour les femmes âgées de moins de 25 ans, l’incidence annuelle était de 22%. Tableau 1 [28]

Paramètres d’entrée PrEP

Dans le scénario de base, nous avons utilisé l’estimation d’efficacité de PrEP basée sur l’essai de 39% [1] Bien que les essais n’aient pas démontré de toxicité significative liée à la PrEP, nous avons supposé que les receveurs de PrEP présentaient une toxicité CAPRISA limite supérieure de confiance de l’essai [1], avec un risque de décès de 1 sur 10 000 Pareillement, les essais ont fourni peu de preuves de résistance ultérieure aux antirétroviraux chez ceux qui ont subi une défaillance de la PrEP [1, 2, 43] dépassait la limite de confiance supérieure et supposait, dans le scénario de base, que 5% de la cohorte recevant la PrEP était infectée par un virus résistant aux antirétroviraux; nous avons supposé en outre que les personnes infectées par le virus résistant présentaient une diminution absolue de 10% du taux de suppression virologique du traitement antirétroviral de première intention.

Frais

Les coûts du gel vaginal ont été estimés en multipliant le $ 032 / dose applicateur et le gel par les 2 doses recommandées par acte sexuel une fois avant et après le sexe par 72 actes le nombre moyen d’actes par femme par mois Ainsi, le gel PrEP moyen et applicateur Coût: 5 $ par femme et par mois [35] Étant donné que cette estimation des coûts tient compte de tous les actes sexuels déclarés, elle est plus élevée que les coûts de gel de CAPRISA 004 $ 032 / dose [44] × 6 applicateurs retournés par mois [1] = 192 $ / mois Dans le contexte d’un programme PrEP, les tests mensuels de dépistage du VIH et les panels de chimie semestriels ajoutent des coûts annuels de 70 $ et de 63 $ [46]. Les coûts annuels du TAR étaient de 105 à 504 $ [35] Les coûts des soins médicaux directs pour les visites aux cliniques de soins du VIH, les journées d’hospitalisation et les tests de surveillance. ont été dérivés en utilisant la guérison l’utilisation des soins et les coûts unitaires de la Cape Town AIDS Cohort Tableau 1 [37, 39]

Analyses de sensibilité

Nous avons examiné l’impact d’un large éventail de valeurs pour de nombreux paramètres individuels, notamment l’incidence annuelle de l’infection par le VIH, l’efficacité de la PrEP, la fréquence du dépistage du VIH, l’âge, l’abandon de la PrEP selon l’âge et les coûts. interaction entre risque comportemental, observance et coûts dans le modèle avec utilisation d’analyses de sensibilité multivoie sur l’incidence annuelle reflétant le risque, efficacité de la PrEP reflétant la puissance et l’observance, et coûts reflétant l’observance, différences programmatiques et prix des médicaments. toxicité, la proportion de la cohorte avec résistance liée à la PrEP, et sa diminution associée de la suppression virologique Les paramètres les plus influents ont ensuite été modifiés simultanément

RÉSULTATS

Cas de base

Dans une population féminine sud-africaine, avec un âge moyen de 239 ans et une incidence annuelle de 22% d’infection par le VIH chez les personnes de moins de 25 ans, incidence annuelle de 1% chez les personnes de 26 ans et plus L’espérance de vie était de 2251 4166 ans, et le coût de vie par personne était de 7280 $, avec 39% d’efficacité, réduit le risque à vie d’infection par le VIH à 27% et augmentait l’espérance de vie non actualisée à 2348 4448 ans augmenté à 9890 $ par personne, ce qui donne un rapport coût-efficacité différentiel de 2700 $ / YLS par rapport à la stratégie sans PrEP

Tableau 2Base Casea Résultats et analyse de scénario sélectif Résultats non actualisés Résultats actualisés Stratégie Risque d’infection à VIH à vie, b% Espérance de vie par personne, années Coût à vie par personne, b US $ Espérance de vie par personne, années ICER, US $ / YLS Non PrEP 40 4166 7280 2251 … PrEP 27 4448 9890 2348 2700 Résultats non actualisés Résultats actualisés Stratégie Risque lié à l’infection à VIH, b% Espérance de vie par personne, années Coût à vie par personne, b US $ Espérance de vie par personne, années ICER, États-Unis $ / YLS No PrEP 40 4166 7280 2251 … PrEP 27 4448 9890 2348 2700 Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; PrEP, prophylaxie pré-exposition; YLS, année de vie sauvéeaIncidence 22% Le risque d’infection bLifetime est projeté à partir de la cohorte à l’âge de 239 ans.

Analyse de sensibilité unidirectionnelle

L’efficacité de la PrEP, les coûts des médicaments de la PrEP et l’incidence annuelle de l’infection par le VIH dans la population cible ont été les plus importants sur le plan coût / efficacité, même avec une variation de la résistance au ténofovir. De 0% à 100% ou une augmentation de la fréquence de la toxicité fatale associée à la PrEP 05 fois à 100 fois Le Centre de contrôle et de prévention des maladies suggère que le dépistage du VIH dans un programme PrEP soit effectué tous les 3 mois [48]; Cette fréquence de test comparée aux tests mensuels dans le scénario de base a produit une espérance de vie similaire mais à coût réduit, résultant en un rapport coût-efficacité différentiel plus attrayant de 1600 $ / YLS. Les résultats sont également très rentables lorsque la PPrE a été abandonnée à 35- 45 ans Aucun changement de paramètre d’entrée unique, dans les plages considérées, n’a permis de réduire les coûts de la PrEP

Figure 1View largeTélécharger une diapositive Analyses de sensibilité unilatérale: rapport coût-efficacité progressif de la prophylaxie pré-exposition PrEP Ce diagramme de tornade résume les résultats de plusieurs analyses de sensibilité unidirectionnelles sur la rentabilité différentielle de la PrEP. Chaque barre horizontale représente la fourchette des coûts différentiels. ratios d’efficacité ICER résultant des variations d’un paramètre donné du modèle dans sa plage plausible, comme indiqué aux extrémités opposées de chaque barre La plage de chaque barre est indiquée dans la direction de l’ICER pour cette barre. Les courbes d’efficacité de la PrEP sont plus élevées et sont donc signalées de haut en bas lorsque la barre se déplace de gauche à droite. La ligne verticale en gras indique le cas de base 2700 $ par année de vie sauvée. sauver aucune des barres n’atteignent ce repère La ligne verticale pointillée représente le produit intérieur brut per capita ct PIB pour l’Afrique du Sud, un seuil indiquant une utilisation très rentable des ressources, selon les normes internationales [18-20] Figure 1View largeTélécharger slideAnalyse de sensibilité unilatérale: coût-efficacité différentielle de la prophylaxie pré-exposition PrEP Ce diagramme de tornade résume le résultats de plusieurs analyses de sensibilité unidirectionnelles sur la rentabilité différentielle de la PrEP Chaque barre horizontale représente la gamme de rapports coût-efficacité incrémentaux ICER résultant des variations d’un paramètre de modèle donné dans sa plage plausible, comme indiqué aux extrémités opposées de chaque barre Par exemple, une incidence plus élevée d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et une efficacité plus élevée de la PrEP conduisent à des ICER plus faibles et sont donc signalées de haut en bas lorsque la barre se déplace de gauche à droite. right La ligne verticale en gras indique le scénario de référence de 2 700 $ ICER par année de vie sauvée. Une barre atteignant zéro à gauche indiquerait Économie de coûts Aucune des barres n’atteignent ce repère La ligne verticale en pointillé représente le PIB du produit intérieur brut par habitant pour l’Afrique du Sud, un seuil indiquant une utilisation très rentable des ressources, selon les normes internationales [18-20]

Analyse de sensibilité multivoie: impact de l’incidence, de l’efficacité et du coût

La variation simultanée des paramètres les plus influents susmentionnés a produit des résultats allant de non rentables à des économies de coûts. Figure 2 Cependant, à des valeurs représentées par tous les essais rapportés, les résultats étaient robustes; Figure 2 La réduction des coûts des médicaments de la PrEP seule de 50% a produit des résultats modérément plus favorables et la réduction des coûts totaux du programme PrEP de 50% a permis de réaliser des économies sur 3 des combinaisons d’incidence et d’efficacité représentées par les essais

Figure 2View largeTélécharger la diapositive Analyses de sensibilité multivoie: rapport coût-efficacité progressif de la prophylaxie pré-exposition PrEP Cette figure présente les fourchettes de rapports coût-efficacité différentiels pour la PrEP en fonction des 3 paramètres les plus influents identifiés dans la Figure 1: de 1% à 11% de l’axe vertical annuel, efficacité de la PrEP de 0% à 95% de l’axe horizontal et coût des 3 panneaux verticaux pour la PrEP La couleur indique le rapport coût-efficacité incrémentiel obtenu par chaque combinaison de paramètres, efficace en rouge ratio & gt; 21 600 $ par année de vie sauvé [YLS], à rentable en jaune 7200-21 600 / YLS, à très rentable en orange & lt; 7200 / YLS, à économiser en vert A, Base Coût du programme PrEP B, Coûts du programme PrEP de base avec réduction de 50% du coût des médicaments PrEP de 55 $ / année à 28 $ / an C, réduction de 50% du coût de base du programme PrEP de 188 $ / année à 94 $ / année. iPrEX, TDF Figure 2View largeTélécharger les analyses de sensibilité Multi-coût: rapport coût-efficacité incrémentiel de la prophylaxie pré-exposition PrEP Cette figure présente les fourchettes de rapports coût-efficacité différentiels pour la PrEP en fonction de la 3 Les paramètres les plus influents identifiés dans la figure 1: l’infection par le VIH virus d’immunodéficience humaine incidence de 1% -11% axe vertical annuel, l’efficacité PrEP de 0% -95% axe horizontal, et le programme PrEP coûtent les 3 panneaux verticaux ratio d’efficacité atteint par chaque combinaison de paramètres, allant de pas rentable en rouge ratio & gt; 21 600 $ par année de vie sauvée [YLS], à rentable en jaune 7200-21 600 / YLS, à très rentable en orange <7 200 $ / YLS, pour réduire les coûts du programme PrEP de base, coût de la PrEP de base, réduction de 50% du coût des médicaments PrEP de 55 $ / année à 28 $ / an, réduction de 50% du programme de base de la PrEP Le coût de base est de 188 $ par année à 94 $ par année. Les estimations du point de référence et de l'évaluation CAPRISA 004, iPrEX, TDF2 et Partners PrEP sont indiquées dans chaque

Impact budgétaire de la PrEP pour les femmes non infectées par le VIH en Afrique du Sud

Selon les hypothèses de base, les économies réalisées grâce aux coûts réduits des soins du VIH avec les programmes PrEP comparés aux coûts des soins du VIH sans PrEP ne compenseront pas les coûts supplémentaires associés à la PrEP. Figure 3 À 5 ans, les coûts cumulatifs seront de 1075 $ par personne Dans le programme de PrEP, 24% seront attribués aux médicaments PrEP, 27% aux coûts de surveillance de laboratoire PrEP, 31% aux coûts de dépistage du VIH et 19% aux coûts de soins du VIH pour les personnes nouvellement infectées. 41% des coûts totaux Pour couvrir la moitié des 111 millions de femmes en Afrique du Sud âgées de 15 à 44 ans qui ne sont pas infectées par le VIH et potentiellement éligibles à la PrEP, le budget PrEP actualisé sur les 5 prochaines années les années seraient de 60 milliards de dollars [49]

Figure 3View largeTélécharger la diapositive Coûts projetés par femme au fil du temps, sans et avec la prophylaxie pré-exposition PrEP Cette figure présente les composantes des coûts cumulatifs à 1, 2, 5, 10 et 20 ans et plus, sans PrEP et PrEP Coûts de la PrEP Les coûts de la PrEP en bleu sont divisés par leurs composants, y compris les coûts des médicaments, les coûts de surveillance de la PrEP et les coûts des tests de dépistage du VIH et de l’antirétroviraux. ART; rouge ombré Les coûts sont échelonnés pour 1000 personnes et rapportés en milliers dollars américains de 2010Figure 3Voir grandDownload slideCoûts projetés par femme dans le temps, sans et avec la prophylaxie pré-exposition PrEP Cette figure présente les composantes des coûts cumulés à 1, 2, 5, 10, 20 ans et plus de vie d’une femme, sans disponibilité de PrEP et PrEP Les coûts de PrEP en bleu sont divisés par leurs composants, y compris les coûts des médicaments, les coûts de surveillance PrEP et le virus de l’immunodéficience humaine. l’orange ombrée infectée comprend les coûts des soins liés au VIH et de la thérapie antirétrovirale ART; rouge ombré Les coûts sont échelonnés pour 1000 personnes et déclarés en milliers dollars US 2010

DISCUSSION

Parmi les femmes sud-africaines, la PrEP vaginale serait une intervention très rentable. À 2700 $ / YLS, la PrEP est restée en dessous du seuil très rentable proposé par l’OMS en Afrique du Sud, selon une gamme de valeurs de paramètres choisies pour capturer la performance des deux. alternatives vaginales et orales Les économies de coûts ne pouvaient être réalisées que sous des hypothèses optimistes, dans lesquelles la PrEP ciblait les populations où l’incidence de l’infection par le VIH est élevée ≥ 5% / an, avec une efficacité élevée ≥50% et des coûts plus faibles. 40 $ / an Les résultats coût-efficacité se comparent très favorablement à ceux qui ont été publiés pour le suivi des antirétroviraux et des cellules CD4 pour le VIH en Afrique du Sud [12, 50, 51] Améliorations de l’observance, que ce soit par des schémas vaginaux l’anneau, cibler les populations susceptibles d’être les plus réceptives, ou former les prestataires pour encourager la conformité – sont cruciaux pour maximiser l’efficacité d’un programme PrEP. Les résultats de FEM-PrEP et de la terminaison précoce La mise en évidence du bras TDF-only dans VOICE pourrait suggérer que l’efficacité de la chimioprophylaxie orale est extrêmement sensible à une adhérence sous-optimale, car les niveaux vaginaux sont marginaux pour une protection même avec la meilleure adhérence [5-8]. VOICE, sans avantage statistique par rapport au placebo, entraîne plus de confusion à la lumière des résultats antérieurs de CAPRISA [9] On ne sait toujours pas si l’administration quotidienne de gel, comme dans VOICE, peut offrir une protection inférieure au régime péricoitique étudié avant et après l’étude. CAPRISA 004 [1] Bien qu’ils n’aient pas émergé de problèmes significatifs dans les essais cliniques, la toxicité induite par la PrEP, la résistance et la compensation des risques demeurent un problème de mise en œuvre. réactions indésirables, infections aiguës résistantes ou désinhibition comportementale [11, 52] Il convient de noter que des effets de réduction des risques ont été démontrés Le défi consistera à maintenir ces effets si la PrEP devient un programme de santé publique avec une surveillance clinique moins fréquente. Malgré son excellent rapport qualité-prix, la mise en œuvre de la PrEP ne paiera pas pour le traitement de la prophylaxie avant et après exposition. Cette analyse suggère que l’investissement par femme serait de 1075 dollars par personne, soit 60 milliards de dollars, pour couvrir 50% de toutes les femmes éligibles en Afrique du Sud au cours des 5 prochaines années. Cet investissement rapportera des dividendes substantiels tant dans les cas de VIH évités Cependant, si une approche de prévention universelle ne s’avère pas réalisable, cibler la PrEP sur les femmes les plus à risque et / ou les plus susceptibles d’adhérer sera le plus rentable et pourrait même s’avérer économie de coûts Bien que nos résultats offrent des preuves très solides de la rentabilité de la PrEP, ils sont plus tempérés que ceux qui ont été précédemment rapportés [60] Nous croyons que les choix de modélisation suivants expliquer et justifier nos conclusions les plus prudentes: premièrement, nous expliquions explicitement les coûts indirects liés à la fourniture de la PrEP, y compris les tests réguliers de dépistage du VIH et les panels de chimie; deuxièmement, nous avons saisi la possibilité et les coûts attendus des effets indésirables, y compris la toxicité liée à la PrEP et le potentiel de résistance aux antirétroviraux attribuable à l’échec de la prophylaxie; troisièmement, nous avons reconnu la valeur temporelle des résultats en matière de rentabilité et que les coûts de la PrEP sont engagés bien avant que les avantages de la prévention ne se concrétisent; Quatrièmement, en l’absence de données démontrant la capacité de cibler précisément la PrEP vers les personnes les plus à risque, nous modélisons cette intervention comme une intervention permanente ou infectée. Cette analyse présente plusieurs limites. Nous avons appliqué des efficacités à partir d’essais à court terme menés dans des groupes à risque élevé. Les femmes hétérosexuelles, les hommes et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes à haut risque et présentant des résultats plus longs [5, 6] Jusqu’à ce que les essais puissent confirmer l’efficacité durable d’un gel vaginal au ténofovir, l’efficacité et le dosage optimal des La PrEP reste incertaine Reconnaissant cette incertitude, nous avons considéré un large éventail d’efficacités et de stratégies de dosage. Deuxièmement, nous avons considéré seulement la première génération d’infections à VIH évitée, en ignorant prudemment le bénéfice supplémentaire des infections par le VIH plus tard évitées. Coûts du programme PrEP, car les coûts d’un gel vaginal et de la mise en œuvre de la PrEP ne sont pas encore disponibles. Cette analyse suggère La PrEP, lorsqu’elle est appliquée aux femmes sud-africaines, réduira considérablement le risque d’infection par le VIH tout au long de la vie et sera très rentable. Étant donné la preuve de concept de la PrEP depuis longtemps attendue, potentiel de réduction de l’incidence de l’infection à VIH en Afrique du Sud, où la PrEP offrira un excellent rapport qualité-prix

Remarques

Remerciements

Nous remercions Will Grogan, Sarah Lorenzana, Bethany Morris et Yoriko Nakamura pour leur soutien technique

Aide financière

Ce travail a été financé par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses R01 AI058736, P30 AI060354 et l’Institut national de santé mentale R01 MH065869 et R01 MH087328 Les sources de financement n’ont eu aucun rôle dans la conception, l’analyse ou l’interprétation de l’étude ou dans le décision de soumettre le manuscrit pour publication Le contenu est uniquement la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les vues officielles de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, l’Institut national de la santé mentale, ou les Instituts nationaux de la santé RPW avait accès à toutes les données de l’étude et assume la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des données

Conflits d’intérêts potentiels

KHM a des subventions de recherche et d’éducation sans restriction de Gilead Sciences et Merck Pharmaceuticals Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. n |

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