Diabète et abaissement des lipides: où en sommes-nous?

La morbidité et la mortalité prématurées sont essentiellement dues aux maladies cardiovasculaires, le tabagisme, l’hypertension et les lipides anormaux étant les principaux facteurs causaux modifiables. La glycémie est directement liée au risque cardiovasculaire1, et chez les personnes atteintes de diabète, le risque de maladie cardiovasculaire est comparable à celui des personnes non diabétiques ayant déjà eu un infarctus du myocarde.2,3Comme la plupart des diabétiques de type 2 ont un risque absolu de maladie cardiovasculaire de 20% ou plus de 10 ans, les lignes directrices suggèrent une intervention active pour réduire les facteurs de risque chez les patients diabétiques, y compris un traitement par statine pour réduire la concentration sérique de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (C-LDL) en < 2 mmol / l.3 Dans cette semaine, BMJ Costa et ses collègues rapportent une méta-analyse d'essais de traitement médicamenteux hypolipidémiant pour la prévention des maladies coronariennes primaires et secondaires chez des patients diabétiques et non diabétiques4. Examen par l'Institut national pour la santé et l'excellence clinique (NICE) du rôle des statines dans la prévention des maladies cardiovasculaires a approuvé l'utilisation systématique des statines chez les personnes ayant un risque absolu de 3 20% sur 10 ans comme efficace et rentable (en particulier avec l'utilisation de statines génériques) 5. Des essais randomisés sur le traitement par des statines, comme l'étude sur la protection cardiaque 6, ont permis d'élargir la base de données sur un large éventail de populations. Une méta-analyse prospective de plus de 90 000 patients dans des études hypocholestérolémiantes a montré que pour une réduction de 1 mmol / l du cholestérol sérique des lipoprotéines de basse densité (LDL), il y avait une réduction de 21% (intervalle de confiance 95% 0,77% à 0,81%) Ces associations sont largement indépendantes du cholestérol initial et des facteurs démographiques, tandis que plus la réduction du cholestérol LDL est importante, plus la réduction du risque est importante. Les nombreux milliers de patients participant à l’étude sur la protection cardiaque (HPS) 6 et les essais collaboratifs sur l’étude du diabète atorvastatine (CARDS) 8 ont maintenant démontré que la réduction du cholestérol LDL est bénéfique pour les personnes atteintes de diabète. Les données de l’étude de protection cardiaque montrent peu d’hétérogénéité dans la réduction du risque cardiovasculaire en présence ou en l’absence de diabète. Mais les personnes atteintes de diabète réagissent mieux, aussi bien ou moins bien, à la thérapie hypolipidémiante que celles qui ont une manipulation normale du glucose Dans leur méta-analyse (p 1115), Costa et ses collègues ont recensé 581 études pertinentes jusqu’en avril 20044. essais contrôlés par placebo randomisés (six prévention primaire, huit prévention secondaire) qui répondaient aux critères d’avoir > 500 patients par groupe traité pendant trois ans chez lesquels les données sur les résultats cardiovasculaires pour les sous-groupes du diabète et des non diabétiques pourraient être identifiées séparément. Qu’a trouvé la méta-analyse? Dans la prévention primaire et secondaire des événements coronariens majeurs, il y avait des réductions de risque relatif significatives et similaires de 21% (diabète) et 23% (non-diabète), en présence de changements lipidiques similaires. Dans les analyses de prévention secondaire, le risque absolu était trois fois plus élevé que pour la prévention primaire. Y a-t-il des difficultés avec cette étude? Cette méta-analyse a examiné les médicaments hypolipidémiants en général et pas seulement les statines (les agents de premier choix pour atteindre les concentrations cibles de cholestérol LDL). Deux études ont utilisé le fibrate gemfibrozil, qui est moins bien toléré et a plus d’effets secondaires potentiels que d’autres agents3, mais leur omission n’affecterait pas matériellement les résultats globaux. Certaines données proviennent d’analyses non planifiées de sous-groupes de participants atteints de diabète. Malheureusement, les analyses de la prévention secondaire ont exclu les données de l’étude sur la protection du cœur parce qu’il n’y avait pas d’information distincte pour les groupes atteints de diabète. Les données étaient insuffisantes pour examiner les médicaments ou les doses individuelles. Enfin, aucune donnée provenant de l’étude CARDS n’a été incluse car cette étude était un essai randomisé entre le placebo et le médicament actif standard dans le diabète de type 2 sans groupe concomitant de non-diabétiques.8Où le sommes-nous maintenant et que cette méta-analyse ajoute-t-elle? nos connaissances? Les statines sont clairement un traitement très efficace pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires, produisant des réductions de risque relatives similaires chez les patients avec et sans diabète. Le risque absolu est plus élevé chez les patients nécessitant une prévention secondaire et chez les patients diabétiques. Tous les patients atteints de diabète de type 2 devraient être considérés, et la grande majorité devrait recevoir un traitement aux statines si leur concentration sérique de cholestérol LDL est ≥ 2 mmol / l.La situation est beaucoup moins claire pour le traitement avec des fibrates. Les fibrates resteront probablement principalement des agents de deuxième ligne après l’atteinte de la cible LDL, et malgré la découverte de bénéfices seulement modérés dans l’intervention du fénofibrate et l’abaissement des événements dans l’étude du diabète (FIELD) 9 et le fénofibrate est l’agent de choix plutôt que gemfibrozil.L’étude de Costa et ses collègues ne contribue pas au manque relatif d’information sur les patients atteints de diabète de type 1, car peu de ces patients ont été inclus dans les nombreux essais sur les statines (sauf des nombres modérés dans l’étude de protection cardiaque) acheter en ligne. parmi ces patients serait probablement similaire. Les personnes atteintes de diabète de type 1 présentent un risque macrovasculaire important lié à l’âge et à la durée du diabète. La statine est indiquée chez les femmes de 40 ans et plus et chez les adultes de moins de 40 ans qui présentent des complications microvasculaires, de l’hypertension, un mauvais contrôle glycémique prolongé, un syndrome métabolique ou des antécédents familiaux défavorables.3 Les statines doivent être évitées Dans les statines, nous avons maintenant des traitements très efficaces pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète, et en tant que cliniciens, nous devons nous assurer que ce traitement est largement utilisé avec d’autres stratégies efficaces. Néanmoins, même avec un traitement par statine, 70% des événements cardiovasculaires se produisent encore.