Des résultats radiologiques anormaux et un facteur de transfert du monoxyde de carbone réduit peuvent persister longtemps après la phase aiguë de la pneumonie à Legionella pneumophila

Des anomalies pulmonaires peuvent persister longtemps après la phase aiguë de la maladie de légionellose LD Dans une cohorte de survivants d’une éclosion de LD,% présentaient encore un nombre accru de symptômes associés à la dyspnée au bout de quelques mois après la récupération ces patients, une évaluation supplémentaire impliquant une tomodensitométrie haute résolution du poumon a révélé des anomalies pulmonaires en%; résultats anormaux de HRCT généralement présentés comme des radiodétensions discrètes et multiples Les anomalies pulmonaires résiduelles étaient associées à une réduction moyenne de% de la capacité de transport de gaz du poumon. Ce dernier signe n’a pas pu être utilisé pour expliquer les symptômes accrus de dyspnée signalés par les patients. au cours de la phase aiguë de la DL, l’initiation tardive d’une antibiothérapie adéquate et la bronchopneumopathie chronique obstructive ont été identifiées comme des facteurs de risque de persistance des anomalies pulmonaires

Dans une enquête sur les survivants de l’épidémie classique de légionellose LD à Philadelphie, une proportion considérable présentait encore des symptômes respiratoires ou une capacité réduite de diffusion du monoxyde de carbone DLCO après une période de suivi de plusieurs années Informations supplémentaires sur la persistance de tels symptômes pulmonaires Dans une étude, des signes radiologiques anormaux ont été observés pendant au moins plusieurs mois après la récupération de la phase aiguë LD En petites séries, l’analyse des échantillons de biopsie pulmonaire obtenus peu après la phase aiguë révèle des changements structurels et fibrose du parenchyme pulmonaire Prises ensemble, ces observations suggèrent que des anomalies résiduelles dans le parenchyme pulmonaire ci-après, “anomalies pulmonaires” entraînant des troubles fonctionnels peuvent persister longtemps après la résolution clinique de la phase aiguë de LD. prédisposer les patients à de telles anomalies pulmonaires à long terme. En mars, une LD a eu lieu chez des personnes qui ont visité une exposition de fleurs aux Pays-Bas Ceci a offert une occasion unique d’approfondir les connaissances sur les séquelles pulmonaires à long terme de LD Nous avons évalué les survivants – mois après la résolution de la phase aiguë de LD. résultats radiologiques et fonctionnels anormaux et ont essayé de les corréler avec des symptômes d’essoufflement. En outre, nous avons essayé d’identifier les facteurs de risque associés à la persistance des anomalies pulmonaires.

Patients et méthodes

Patients Après la détection de l’épidémie, les services de santé municipaux locaux et les hôpitaux ont été invités à signaler chaque cas suspect de LD Six mois après l’épidémie, des patients suspectés de LD avaient été signalés. avait LD confirmée ou probable Nos définitions des cas confirmés et probables de LD ont été décrites ailleurs Dix-huit patients sont décédés pendant la phase aiguë de la maladie, et sont décédés peu de temps après. Des survivants ont été contactés pour notre étude de suivi – mois Après la phase aiguë de la maladie, tous les participants ont rempli un questionnaire et ont accepté de se rendre dans notre hôpital pour un examen radiologique et un examen de la fonction pulmonaire. Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique médicale du Centre Médical Académique d’Amsterdam, Pays-Bas. Tests de fonction pulmonaire Les participants ont été dépistés pour des anomalies pulmonaires en utilisant une radiographie thoracique standard et des tests mesurant la capacité vitale VC, le volume expiratoire maximal dans le VEMS s et le DLCO pulmonaire à respiration unique exprimé en pourcentage de la valeur prédite. les radiographies ont été évaluées par des radiologues aveuglés à la moi des patients disques numériques; Les augmentations focales de la radiodensité dans le parenchyme pulmonaire ont été considérées comme des signes d’anomalies résiduelles. Les participants sans anomalie des radiographies thoraciques étaient soupçonnés d’avoir des anomalies pulmonaires résiduelles si le VC ou le DLCO était & gt ; SD en dessous de la valeur normale Pour les participants chez lesquels des anomalies pulmonaires résiduelles ont été suspectées, une mesure supplémentaire de la capacité pulmonaire totale et un scanner HRCT CT haute résolution MX Twin; Les scintigraphies thoraciques ont été évaluées par les mêmes radiologistes à l’aide d’un système de score standardisé, c’est-à-dire que pour tous les champs pulmonaires, une recherche explicite a été faite pour des anomalies spécifiques. Les résultats anormaux ont été considérés comme des anomalies résiduelles dues à un LD si elles étaient présentes focalement et localisées principalement dans les zones d’atteinte révélées par une radiographie thoracique réalisée pendant la phase aiguë de TDM thoraciques ont également été évaluées pour la présence ou l’absence de résultats évocateurs d’emphysème

Tableau View largeTélécharger Diapositive Observations radiologiques anormales chez les survivants d’une éclosion de maladie des légionnaires ayant subi une tomodensitométrie à haute résolutionTable View largeTélécharger Diapositive Observations radiologiques anormales chez les survivants d’une éclosion de légionellose ayant subi une tomodensitométrie à haute résolution Questionnaire Les questionnaires ont été envoyés par la poste ou distribués et achevés durant la visite à l’hôpital On a demandé aux participants d’évaluer les symptômes d’essoufflement survenus peu de temps avant qu’ils développent une TA et au moment de l’achèvement du questionnaire et on leur a aussi posé des questions sur leurs antécédents de tabagisme. classé sur une échelle de -: pas de plaintes; essoufflement associé à un exercice lourd, modérément lourd ou léger; et l’essoufflement au repos Analyse statistique Les variables continues ont été comparées à l’aide du test t de Student pour les groupes, et les variables catégorielles ont été comparées à l’aide de l’analyse or ou du test exact de Fisher de P & lt; L’association entre les facteurs de risque potentiels présents durant la phase aiguë de LD et les anomalies pulmonaires résiduelles a été évaluée par une analyse de régression univariée. Les facteurs avec une valeur P de ⩽ ont ensuite été inclus dans une analyse de régression logistique multivariée. de & gt; dans l’analyse multivariée ont été exclus du modèle multivarié final

Résultats

Caractéristiques démographiques et cliniques générales des participants Tous les participants ont rempli un questionnaire; ont subi l’évaluation complète, soit le test de la fonction pulmonaire et l’examen radiologique. Ce dernier groupe était principalement masculin, généralement plus âgé et présentait un pourcentage élevé de patients qui étaient des fumeurs actifs au moment de la visite et un pourcentage élevé de patients de tabagisme défini comme fumer au moins paquet de cigarettes / jour pendant des années [⩾ pack-années] tableau Parmi les patients ayant des antécédents de tabagisme, il y avait une prévalence élevée de maladie pulmonaire obstructive chronique BPCO, définie comme un rapport VEM / VC de & lt ; après inhalation de salbutamol Les participants ont été évalués – mois intervalle moyen, mois après le début de la phase aiguë de LD

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des survivants d’une éclosion de légionellose qui ont subi un examen de la fonction pulmonaire et une radiographie thoraciqueTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des survivants d’une éclosion de légionellose qui ont subi un examen de la fonction pulmonaire et une radiographie thoracique antibiotiques pour – semaines au moment de l’infection Pour ces participants, les données sur le traitement antibiotique reçu étaient disponibles. Pour ces patients, un traitement antibiotique adéquat par un macrolide avec ou sans rifampicine ou fluoroquinolone avait été initié & gt; h après hospitalisation pour LD In de participants, des anomalies résiduelles ont été suspectées après la première évaluation sur la base de constatations anormales de radiographie thoracique soit avec des patients ou sans patients une DLCO diminuée ou sur la base d’une diminution des patients DLCO seuls Aucun des participants avait une VC réduite

Figure Vue largeDownload slide Diagramme illustrant les résultats de radiographie thoracique, tomodensitométrie TDM haute résolution et test de la fonction pulmonaire chez des survivants de la maladie des légionnaires ayant accepté de subir une évaluation complète DLCO, capacité de diffusion de monoxyde de carbone à respiration uniqueFigure Voir grandTélécharger Diapositive Diagramme illustrant les résultats de la radiographie thoracique, de la tomodensitométrie TDM haute résolution et de la fonction pulmonaire chez les survivants de la maladie des légionnaires qui ont accepté de subir une évaluation complète DLCO, capacité de diffusion du monoxyde de carbone à respiration uniqueL’âge moyen des participants ayant répondu au questionnaire était seulement supérieur à les patients qui ont également subi l’évaluation complète par rapport aux années; P & lt; La répartition par sexe parmi ces survivants n’était pas significativement différente de celle du groupe qui a également subi l’évaluation complète des femmes: les ratios masculins,: vs:; non significatif [N.-É.], selon le test exact de Fisher Les personnes qui ont rempli le questionnaire seulement fumaient un nombre égal de cigarettes par jour au moment de la visite des fleurs, par rapport aux cigarettes / jour; NS et étaient tout aussi susceptibles de fumer ⩾ cigarettes / jour, mais ils ont eu moins de paquets-années de cigarettes que les participants qui ont subi l’évaluation complète moyenne, vs pack-années de cigarettes; P & lt; Parmi ces participants,% avaient bénéficié d’une ventilation mécanique durant la phase aiguë de la DL, comparativement à% des participants qui ont subi l’évaluation complète, pour une durée moyenne et des jours, respectivement NS Aucun des participants n’était connu pour avoir une forme quelconque de Résultats radiologiques Pour les participants présentant des anomalies des radiographies thoraciques et / ou une DLCO diminuée, une HRCT a été réalisée. Chez les participants, la HRCT a révélé des résultats anormaux qui étaient probablement attribuables à une maladie pulmonaire interstitielle chronique ou à un statut immunitaire altéré. Ces observations anormales ont été généralement discrètes et plusieurs des participants restants ont montré des signes d’emphysème significativement progressés, ce qui explique la diminution du DLCO observé chez ces participants, la HRCT a également révélé des résultats anormaux. que la table de l’emphysème et la figure Cependant, ces résultats ont été considérées comme peu susceptibles d’être associées à la DL, parce qu’elles étaient diffuses plutôt que localisées dans les zones touchées pendant la phase aiguë des participants LD, ou parce qu’elles étaient présentes seulement dans des zones autres que les personnes impliquées pendant la phase aiguë des participants LD

Figure Vue largeToscanographie haute résolution des poumons des survivants de la légionellose aiguë qui ont subi une évaluation complète, c.-à-d. Tests de la fonction pulmonaire et examen radiologique, illustrant les anomalies pulmonaires résiduelles représentatives. Gauche, opacités linéaires et petites consolidations dans les deux lobes inférieurs du poumon. , Consolidations sous-segmentaires dans les régions sous-pleurales des deux lobes inférieurs du poumon, en combinaison avec quelques opacités linéaires et une tête de flèche bronchiectasiqueFigure View largeTélécharger Diapositives TDM à haute résolution des poumons des survivants de la maladie aiguë des légionnaires qui ont subi une évaluation complète examen et examen radiologique, illustrant les anomalies pulmonaires résiduelles représentatives A gauche, Opacités linéaires et petites consolidations dans les deux lobes inférieurs du poumon A droite, Consolidations sous-segmentaires dans les régions sous-pleurales des deux lobes inférieurs du poumon, en combinaison avec des opacités linéaires et un bruit Mesures de la fonction pulmonaire Aucune des personnes ayant subi un test de fonction pulmonaire supplémentaire n’avait une capacité pulmonaire totale réduite. Un total de participants avait une diminution des participants DLCO avec et sans anomalies pulmonaires résiduelles liées au LD révélées par HRCT. les participants sans anomalies résiduelles, qui étaient tous des anciens fumeurs ou des fumeurs actifs ayant des antécédents de tabagisme d’au moins des paquets-années. Les CV moyens chez les participants et les participants sans anomalies pulmonaires résiduelles révélées par HRCT n’étaient pas différents% ±% vs% ±%; NS Les DLCO moyens dans les groupes, cependant, étaient significativement différents% ±% vs% ±%; P & lt; Lorsque les groupes étaient subdivisés en fonction de l’emphysème confirmé par HRCT, ce dernier semblait être un facteur confondant. Compte tenu de cela, dans le sous-groupe des participants sans emphysème, ceux avec des anomalies résiduelles avaient aussi un DLCO moyen plus faible que ceux sans anomalies résiduelles% vs%; P & lt;

Tableau View largeTélécharger slideCapacité de diffusion du monoxyde de carbone à l’air libre, selon la présence / l’absence d’emphysème et d’anomalies pulmonaires résiduellesTable View largeTélécharger la diapositiveCapacité de diffusion du monoxyde de carbone à l’inspiration, selon la présence / absence d’emphysème et anomalies pulmonaires résiduelles anomalies pulmonaires résiduelles analyse univariée a révélé que la réception de la ventilation mécanique pendant la phase aiguë de LD, fumer ⩾ cigarettes / jour au moment de la visite de la fleur, l’initiation de l’antibiothérapie appropriée & gt; Dans le dernier modèle de régression logistique multivariée, les OR pour la ventilation mécanique et la réception tardive de l’antibiothérapie appropriée étaient statistiquement significatives P = et P =, respectivement, et la RC pour avoir COPD était presque statistiquement significative P = tableau La réception de la ventilation mécanique était numériquement le plus fort prédicteur du tableau des anomalies pulmonaires résiduelles Dans cette cohorte d’individus généralement plus âgés – parmi lesquels il y avait un grand nombre d’anciens fumeurs -les comorbidités cardiovasculaires et cardiovasculaires n’ont pas pu être identifiées comme des facteurs de risque d’anomalies résiduelles

Tableau View largeDownload slideAnalyse multivariée et multivariée des anomalies pulmonaires résiduelles chez les survivants d’une épidémie de légionellose aiguëTable View largeTélécharger DiapositiveDivision anaérobie et multivariée des anomalies pulmonaires résiduelles chez les survivants d’une épidémie de légionellose aiguë Symptômes d’essoufflement auto-déclarés La sévérité signalée de la brièveté Les symptômes d’essoufflement plus graves ont été rapportés par% des participants sans anomalies pulmonaires résiduelles et par% de ceux avec des anomalies résiduelles révélées par HRCT NS. , la sévérité relative des symptômes d’essoufflement avant et après l’apparition de la DL et l’augmentation de la sévérité des symptômes d’essoufflement ne différaient pas entre les sous-groupes de participants et les participants sans anomalies résiduelles NS, et ne différaient pas entre participants Dans l’ensemble, la sévérité des symptômes d’essoufflement après LD dans le groupe de participants ayant subi une évaluation complète était significativement corrélée statistiquement mais faiblement avec les valeurs DLCO r = -; P =

Discussion

observé dans% des individus après une période de suivi moyenne de jours Dans une étude impliquant des survivants des années après l’épidémie originelle de Philadelphie, une DLCO diminuée a été trouvée chez les participants non fumeurs et fumeurs Fractionnellement, ces chiffres sont considérablement supérieur à ceux de la présente étude Le biais de sélection sur la base des symptômes n’est pas une explication probable de ces différences, car, dans l’éclosion de Philadelphie,% des participants ont déclaré avoir une dyspnée à l’effort équivalant aux notes. Dans notre étudeNous ne pouvons expliquer que partiellement l’essoufflement persistant chez plus de la moitié des survivants, compte tenu des anomalies résiduelles relativement modestes détectées Deux facteurs supplémentaires dont nous n’avons pas été informés ont pu contribuer à ces résultats. Premièrement, les facteurs cardiovasculaires et la condition physique générale déterminent également la capacité d’exercice et le développement de l’essoufflement durin g exercice La plupart des patients ont été immobilisés pendant un certain temps au cours de la phase aiguë de la DL et, surtout à un âge plus avancé, il peut être difficile de retrouver une bonne condition physique générale après une telle période d’immobilisation. avant le classement rétrospectif du DL Cela comporte un risque pour l’introduction du biais de rappel Un facteur sur lequel nous avions des informations est de nature psychologique Nous avons rapporté ailleurs que, dans la cohorte actuelle de survivants de LD, une diminution significative dans plusieurs dimensions La qualité de vie liée à la santé était présente au moment de cette enquête Quinze pour cent des survivants ont présenté un degré de stress post-traumatique cliniquement significatif. Il est concevable que la base subjective du jugement des participants sur leur état de santé général influence la façon dont ils ont classé leurs symptômes d’essoufflement, ce qui entraîne une dissociation entre ces symptômes subjectifs et d les résultats des tests de la fonction pulmonaire objective Réception de la ventilation mécanique pendant la phase aiguë de LD, initiation retardée d’un traitement antibiotique adéquat et MPOC ont été identifiés comme facteurs associés à un risque accru d’anomalies pulmonaires résiduelles. Indicateur de la gravité de la LD aiguë, plutôt qu’un facteur de risque en soi Il faut cependant reconnaître que la ventilation mécanique elle-même peut causer des lésions au tissu pulmonaire La persistance à long terme des anomalies pulmonaires révélées par la TDM a été décrite ventilation chez les survivants du syndrome de détresse respiratoire aiguë Ces anomalies se présentaient comme des modifications réticulaires et des atténuations du verre dépoli et étaient confinées aux parties du poumon non affectées par la consolidation dans la phase aiguë de la maladie Ces données contrastent avec nos résultats de plusieurs façons Les participants à la présente étude ont reçu une ventilation De plus, les résultats radiologiques anormaux que nous avons observés étaient de nature différente et, dans presque tous les cas, étaient limités aux zones du poumon qui présentaient des signes de pneumonie au cours de la phase aiguë de la DL. Nos résultats montrent que En plus d’un mauvais pronostic de DL en termes d’augmentation de la mortalité et de risque d’admission en unité de soins intensifs , un retard dans l’instauration d’un traitement antibiotique approprié augmente également le risque d’anomalies pulmonaires persistantes. un antécédent de tabagisme a été identifié comme un facteur de risque apparent pour la pneumonie acquise en communauté, en général , et LD, en particulier Le tabagisme est associé à une maladie invasive dans la pneumonie pneumococcique et l’apparition de preuves radiographiques de la pneumonie communautaire en général est retardée chez les fumeurs Les mécanismes par lesquels le tabagisme augmente la susceptibilité à l’acquisition d’une pneumonie et conduit à une plus sévère Bien que le tabagisme soit un facteur étiologique majeur dans la MPOC, on pourrait supposer que la MPOC est le facteur qui lie le tabagisme à un cours différent d’au moins certaines formes de pneumonie. En supposant que la MPOC est effectivement un facteur de risque de pneumopathie résiduelle Après les DL, il est tentant de spéculer sur les mécanismes qui sous-tendent cette association. Selon les opinions actuelles, l’un des facteurs clés du développement de la MPOC est un déséquilibre entre les protéases et les antiprotéases dans les poumons des fumeurs sensibles Legionella pneumophila une métalloprotéinase destructrice tissulaire qui, sur la base des résultats d’études animales, a été attribuée un rôle important dans la pathogenèse de LD Une hypothèse plausible serait que l’incapacité à contrebalancer les métalloprotéinases destructrices tissulaires prédispose au développement de la MPOC et à plus de dommages au tissu pulmonaire pendant Legionella pneumonia, conduisant à une résolution incomplète de maladie

Remerciements

Nous remercions le Dr G J Weverling, Département d’épidémiologie clinique et de biostatistique, Academic Medical Center Amsterdam, Pays-Bas, pour ses conseils statistiques