De l’optimisme à l’orgueil

Ce numéro thématique sur la question de savoir si la médecine basée sur les preuves fait la différence — fait un signe de tête équilibré en direction des défenseurs et des critiques de l’EBM. Cela commence par l’optimisme et se termine par l’orgueil. Pourtant, parmi les revues systématiques, les essais contrôlés randomisés, les anecdotes et la spéculation, une image apparaît. Il y a des réponses positives aux nombreuses questions qui sont posées au sujet de la gestion écosystémique: Est-ce que cela profite aux patients? Comment l’enseignez-vous? Comment changer la pratique Les messages les plus clairs sont probablement sur la façon de l’enseigner et comment changer la pratique. La revue systématique d’Arri Coomarasamy et de Khalid Khan (p. 1017) montre que l’enseignement de l’EBM est intégré dans la pratique clinique, ce qui améliore les compétences, les attitudes, le comportement et les connaissances. L’importance de l’intégration à la pratique clinique cadre bien avec l’analyse ethnographique de Gabbay et le May (p. 1013) sur la façon dont les pratiques générales gèrent et intègrent les données probantes. Leur réponse, à travers deux années d’étude, est que les cliniciens s’appuient sur des directives tacites, renforcées, intériorisées, formées par des interactions entre eux et des réseaux plus larges de communautés de pratique. ” Cela pourrait ressembler à du jargon, mais les cliniciens reconnaîtront le comportement. Les observations de Gabbay et May cadrent également avec les résultats de l’analyse des lignes directrices de NICE par Trevor Sheldon et ses collègues (p 999). Ils ont regardé 12 morceaux de “ tracer ” directives publiées par NICE et suivi des changements dans la pratique des fiducies britanniques sels minéraux. Sans surprise, ils ont trouvé que la mise en œuvre était inégale.Les directives étaient plus susceptibles d’être suivies lorsque la preuve était forte et stable et que les cliniciens se dirigeaient déjà dans cette direction et que le changement n’était pas trop coûteux ou difficile à mettre en œuvre.Mais ce sont les sceptiques dans ce numéro qui ont les meilleures citations. Nick Freemantle s’interroge sur le rendement réel des ressources substantielles utilisées pour produire les conseils de NICE (p 1003) et cite ce qui pourrait servir d’épitaphe à de nombreuses directives: “ Rien n’est impossible pour l’homme qui n’a pas à le faire lui-même. ” Et même lorsque la preuve est forte, elle ne passe pas magiquement de la revue Cochrane à la pratique clinique. Dans son commentaire sur l’adoption inégale de la chirurgie thoracique assistée par vidéo (montrée dans une revue systématique supérieure à la thoractomie pour le pénumothorax et les résections mineures), Peter McCulloch applique le commentaire de GK Chesterton sur le christianisme à EBM (p 1012): a] “ n’a pas été essayé et trouvé manquant; Contrairement aux grands prêtres dans leurs tours d’ivoire sur notre couverture tendant leur brassage magique, faire EBM bien, comme la plupart des efforts valables — est difficile. Comme Hilda Bastian le dit personnellement, les partisans de l’EBM doivent apprendre de leurs erreurs. A “ enthousiaste basé sur la preuve, ” elle catalogue les erreurs: faible information sur les effets indésirables; des revues systématiques sautant aux conclusions trop tôt; les cliniciens adoptent des changements trop tôt; les amateurs étant arrogants et snob; La médecine fondée sur des données probantes fait plus de bien que de mal?