Criblage et décolonisation: Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline retient-il des leçons de S aureus résistant à la méthicilline

La MSSA à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et le S aureus résistant à la méthicilline ont peu de différences structurelles, mais leurs épidémiologies diffèrent profondément en termes de colonisation, d’infection et de transmission.Nous comparons les stratégies de contrôle des infections hospitalières dues au SASM et au SARM. L’efficacité du dépistage et de la décolonisation n’a été établie que récemment La stratégie optimale de contrôle de la propagation du SARM et des infections reste controversée De nombreuses données doivent être acquises, compte tenu de la complexité de l’épidémiologie du SARM, de l’enchevêtrement des objectifs collectifs et individuels. Cependant, des études ont démontré que le dépistage est utile dans les unités à haut risque pour identifier le réservoir et initier des précautions de contact. Dans un contexte endémique, la contribution de la décolonisation au SARM à la limitation de la transmission croisée est probablement faible. Le dépistage et la décolonisation peuvent être efficaces pour réduire le risque d’infection à SARM chez les porteurs

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Le SARM est la bactérie nosocomiale la plus répandue Dans le domaine des infections associées aux soins de santé, peu de sujets ont suscité autant de débats ces dernières années que le dépistage du SARM. La controverse sur le transport de SARM reste controversée. De nombreux facteurs alimentent cette controverse. L’épidémiologie du SARM varie d’un pays à l’autre. Mesures de contrôle appliquées dans les pays ou les hôpitaux où les cas de SARM L’épidémiologie du SARM évolue rapidement Dans certains pays, les mesures de contrôle du SARM nosocomial ont récemment été couronnées de succès. Dans d’autres, le SARM augmente dans la communauté et, dans certains cas, remplace le SARM «nosocomial» dans les hôpitaux Les mesures utilisées pour contrôler la propagation de SARM comprennent le dépistage, la décolonisation des porteurs, l’isolement du patient dans une seule pièce, la décontamination des mains et les vêtements protecteurs Aucune étude bien conçue n’a évalué l’efficacité de l’une de ces mesures considérées individuellement. Par conséquent, les précautions de contact sont généralement mises en œuvre en tant que faisceau, dont l’efficacité est soutenue par de nombreuses études Cependant, presque toutes ces études étaient des études quasi expérimentales, et beaucoup ont été effectuées sur de brèves L’importance du respect des consignes standard et de contact par les travailleurs de la santé influe sur le résultat Une intervention sera moins efficace dans une unité où les précautions standard sont scrupuleusement suivies que dans une unité où les défaillances sont communs D’autre part, contactez precauti Les études évaluant l’impact des précautions d’isolement devraient recueillir des données sur le respect des précautions. Même lorsque ces données sont disponibles, elles constituent un obstacle majeur à l’interprétation des études observationnelles. L’absence d’une méthodologie normalisée L’une des clés de la réussite d’une stratégie est le leadership, qui encourage les professionnels de la santé à se conformer aux recommandations. Ce facteur contribue probablement grandement à la réussite des interventions de lutte contre les infections; Cependant, elle ne peut pas être quantifiée . Ces incertitudes alimentent la controverse actuelle. En revanche, pour le S aureus MSSA sensible à la méthicilline, un organisme endémique bien établi, les stratégies conçues pour réduire le risque d’infection à SASM reposent sur une base scientifique plus solide. Nous ferons un parallèle entre SARM et SASM, comparerons les interventions de dépistage et de décolonisation de ces organismes et discuterons des faits scientifiques qui sous-tendent ces stratégies. Table À cette fin, nous discuterons de l’endémicité du SARM, car c’est la Situation dans la plupart des pays Nous ne discuterons pas de l’augmentation récente des souches communautaires de SARM acquises en tant qu’organismes nosocomiaux, car il s’agit d’un phénomène récent sur lequel les données épidémiologiques commencent tout juste à s’accumuler.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et S aureus sensible à la méthicilline MSSA Transport and DecontaminationTable Voir grandDownload slideCaractéristiques de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM et S aureus sensible à la méthicilline MSSA Transport et décontamination

Transport de S Aureus

MSSA Environ% -% de la population générale sont porteurs de S aureus La cavité nasale antérieure est le site principal du transport de S aureus Parmi les porteurs du S aureus nasal, environ la moitié portent également l’organisme sur leur peau. SARM La prévalence du portage du SARM à l’admission à l’hôpital varie d’un département à l’autre Dans les unités de soins intensifs des grands hôpitaux ou des hôpitaux universitaires, la prévalence du SARM à l’admission varie d’un département à l’autre. % -% de patients porteurs de SARM à l’admission Des prévalences de% -% ont été rapportées dans les services de soins actifs Le dépistage systématique à l’admission à l’hôpital identifie environ la moitié des porteurs et l’autre moitié cultures cliniques positives ou des antécédents de SARM [,,] Plusieurs études ont évalué les facteurs associés au portage de SARM à l’admission à l’hôpital Les mêmes facteurs ont été identifiés La plupart des études comprennent des contacts récents avec le système de santé, l’utilisation d’antibiotiques, des procédures invasives à l’admission à l’hôpital, des lésions cutanées chroniques, un âge avancé et des comorbidités. Dans cette situation, l’identification des patients à risque élevé de portage peut s’avérer difficile et entraîner la disparition de porteurs. Comme le SASM, le SARM peut coloniser le tractus gastro-intestinal et les sites hors des réservoirs habituels. Le SARM peut être associé à des infections chroniques. Lésions cutanées ou procédures invasives ou dans l’urine Ainsi, les caractéristiques du portage diffèrent entre SASM et SARM Bien que l’identification des populations à risque élevé de portage du SARM soit faisable, le dépistage universel semble plus précis et plus facile à implanter. sur les écouvillons nasaux et, peut-être, sur les écouvillons pharyngés et / ou gastro-intestinaux MRSA, en contr ast, peuvent être trouvés sur d’autres sites, tels que des pauses cutanées ou des sites de procédures invasives. Le dépistage du SARM est donc plus coûteux s’il est conçu pour identifier tous les sites de transport

Risque d’infection dû à S Aureus

MSSAS aureus a été identifié comme un facteur de risque d’infection à S. aureus dans de nombreuses situations, telles que la dialyse et la chirurgie En général, le risque d’infection à S aureus est augmenté chez les patients porteurs du S aureus à l’hospitalisation, À l’admission à l’hôpital, la prévalence de la SASM est la même que dans la population générale,% -%, comparativement à ~% pour le portage du SARM en situation endémique. Ainsi, il peut sembler surprenant que plus de Les infections à S aureus acquises sont liées au SARM dans ce contexte Une étude a montré que le risque de bactériémie à SARM chez un porteur de SARM était plus élevé que le risque de bactériémie à SASM chez un porteur de SASM Les raisons de cette différence sont encore mal comprises. une adaptation immunologique entre le porteur et la souche MSSA a été suggérée Cette forme d’adaptation de la MSSA peut expliquer la diminution du risque d’infection à SASM chez les porteurs de la MSSA, comparée au risque de SARM inf. La plupart des antibiotiques systémiques sont efficaces contre la MSSA Certains antibiotiques comme les fluoroquinolones et la rifampicine, qui diffusent bien dans les tissus, peuvent décontaminer les En revanche, l’utilisation intercurrente de la plupart des antibiotiques augmente la charge de SARM Ainsi, les antibiotiques jouent probablement un rôle dans la conversion du SARM porteur en infection à SARM et augmentent le réservoir pour la transmission croisée En outre, la présence de comorbidités, procédures invasives, ou immunodéficience peuvent prédisposer les porteurs de SARM à l’infection, par rapport aux porteurs de la MSSA

S Aureus Décolonisation

Des preuves indiquant une association entre le portage nasal de S aureus et l’infection subséquente à S aureus ont conduit à l’élaboration de programmes de décolonisation visant à réduire le taux d’infection à S aureus chez les patients dialysés ou en chirurgie propre . Cependant, jusqu’à présent, la plupart des études évaluant la décolonisation des porteurs n’ont trouvé aucune preuve concluante d’efficacité. Ce résultat est attribuable en partie à la nature quasi-expérimentale de ces infections, la décolonisation n’a pas diminué le taux d’infection. Certaines études ont porté sur des populations où l’association entre le portage nasal et le risque d’infection n’était pas immédiate D’autres études ont été menées chez des patients à faible risque de S aureus. l’infection et, par conséquent, avait une puissance statistique limitée malgré le grand nombre de patients S Cependant, les études sur les données regroupées dans des revues systématiques ou des méta-analyses appuient fortement l’efficacité de la décolonisation chez les patients à haut risque d’infection . Une étude récente, multicentrique, contrôlée et à double insu confirme cette observation. MSSA dépistage et décolonisation soutien dépistage des patients programmés pour les procédures associées à un risque élevé d’infection à S aureus et les graves conséquences de ces infections La chirurgie cardiaque est la meilleure indication Sur la base des données locales, la décolonisation des porteurs de S aureus peut être étendue aux patients subissant une chirurgie propre avec des implants ou des procédures invasives à haut risque d’infection à S. aureus, par exemple, avant l’insertion d’un cathéter vasculaire à long terme Ainsi, la population cible pour le dépistage est facile à définir En outre, cette stratégie est rentable et est associée à faible risque d’émergence de la résistance à la mupirocineMRSA De nombreuses études ont évalué l’efficacité de la décolonisation une revue systématique des essais randomisés contrôlés contre placebo a été réalisée pour évaluer l’efficacité de la décolonisation dans une population globale comprenant à la fois des porteurs de SARM et de SASM Cette population comprenait des volontaires sains, des travailleurs de la santé et des patients. Cependant, l’efficacité était la plus faible dans les études évaluant la décolonisation topique seule chez les patients admis avec un portage du SARM Dans un essai randomisé et contrôlé par placebo, la décolonisation n’a pas réussi à éradiquer la décolonisation topique. SARM de tous les sites de transport et SARM éradiquée de la cavité nasale chez seulement% des patients Le transport persistant de SARM était associé à une thérapie intercurrente aux fluoroquinolones et à la colonisation de & gt; Dans l’autre étude sur la décolonisation topique chez les porteurs de SARM , la décolonisation a été réalisée chez la moitié des patients du groupe d’intervention. Dans cette étude, la colonisation des sites non nasaux était associée à l’échec de la décolonisation topique. décolonisation topique accompagnée ou suivie d’une décolonisation systémique Dans un essai multicentrique, randomisé et contrôlé, la décolonisation consistait en une pommade nasale à la mupirocine, un savon à la chlorhexidine et un traitement d’une journée par la rifampine et la doxycycline . SARM exempts d’infection et soumis à des tests prolongés après décolonisation Les principales caractéristiques des patients étudiés étaient l’âge avancé, la dépendance aux soins de santé, la démence, les lésions cutanées et les multiples sièges de SARM. Ces caractéristiques devraient réduire les risques de décolonisation ,% des patients ont été décolonisés après des mois de suivi. Dans une autre étude, de nombreux patients avaient la colonisation des sites habituels du nez, du pharynx, du périnée et de l’aine, et le% avait une colonisation des plaies cutanées Le schéma de décolonisation combiné traitement topique; antibiotiques systémiques chez les patients ayant une plaie de la peau, des voies urinaires ou une colonisation vaginale; et décolonisation gastro-intestinale si nécessaire Les antimicrobiens systémiques ont été utilisés chez deux tiers des patients Le taux de succès était de% après cycle de décolonisation et% après cycles Selon des données antérieures , la colonisation de multiples sites était associée à un échec de la décolonisation. que la décolonisation par SARM peut être réalisée assez facilement chez les patients colonisés sur les sites habituels et avec plus de difficultés chez les patients avec colonisation de sites supplémentaires. Dans cette dernière situation, la combinaison de la décolonisation topique et des antimicrobiens systémiques peut augmenter le taux de réussite. l’adhésion au régime de décolonisation peut être cruciale

Les programmes de dépistage et de décolonisation du SARM sont-ils efficaces?

Pour les SARM, les porteurs identifiés par le dépistage peuvent recevoir des précautions de contact et, si nécessaire, une décontamination, dans le but non seulement de diminuer leur risque individuel d’infection, mais aussi de décontaminer les porteurs. De plus, la connaissance du portage du SARM peut être utile pour d’autres stratégies préventives, telles qu’une antibiothérapie prophylactique appropriée chez les patients chirurgicaux. De nombreuses études ont évalué l’utilité du dépistage et de la décolonisation en tant que partie intégrante de la stratégie. La plupart des rapports indiquent que ces stratégies étaient efficaces, ce qui peut être imputable en partie au biais de publication. criblage rapide basé sur la réaction en chaîne de la polymérase Les premiers essais ont été réalisés dans les hôpitaux sur une période d’un an, et le taux de maladie à SARM a diminué de manière significative dans un centre unique, cross-cluster de mois. Les porteurs de SARM ont reçu des précautions de contact et ont été recommandés pour la décolonisation et l’antibiothérapie prophylactique. Le taux de SARM n’a pas diminué de manière significative au cours de la période d’intervention Une méta-analyse a inclus des études supplémentaires. L’utilisation de tests de dépistage rapide n’a cependant pas été jugée efficace par rapport aux méthodes conventionnelles basées sur la culture. Cela n’est pas surprenant, car le temps médian réel avant les résultats was – h Ainsi, les résultats de ces études sont contradictoires. En outre, il n’est pas clair quelles mesures ou mesures ont été efficaces. mes études évaluaient le dépistage à l’admission en unité de soins intensifs suivi d’un dépistage hebdomadaire avec précautions de contact mais pas de décolonisation [,,] Cette stratégie était associée à une diminution significative de l’acquisition de SARM Dans l’étude susmentionnée , près de la moitié des infections à SARM sont survenues chez des patients qui n’ont pas été identifiés comme porteurs du SARM à l’admission à l’hôpital. Une proportion similaire de non porteurs a été observée Ces données suggèrent une transmission croisée persistante du SARM malgré les précautions et la décolonisation. D’autres facteurs de confusion compliquent l’interprétation de ces études, en particulier le degré d’adhésion aux règles d’hygiène des mains et aux précautions de contact, la charge de travail et les Des facteurs tels que le leadership et la responsabilitéEn outre, l’étude de l’unité chirurgicale fourni des informations précieuses sur les mesures prises chez les porteurs de SARM identifiés Le portage de SARM était connu en% des patients devant subir une intervention chirurgicale, mais seulement% des porteurs de SARM ayant subi une chirurgie recevaient finalement des antibiotiques prophylactiques appropriés Dans une autre étude, les patients recevaient une décolonisation ] Cependant,% d’entre eux n’ont reçu aucune mupirocine et seulement% ont reçu la décolonisation pendant au moins des jours. Le suivi médian était des mois, pendant lesquels% ont éprouvé l’infection MRSA Ni l’utilisation ni la durée de la thérapie de mupirocin En outre, l’échec de la décolonisation ou de la recolonisation après la décolonisation était commun. Ces études montrent que la connaissance du portage du SARM devrait être utilisée pour l’action et que la décolonisation à cycle unique, lorsqu’elle est efficace, peut être suivie assez rapidement. par recolonisation Des cycles supplémentaires peuvent être nécessaires pour prolonger l’effet, mais L’utilisation de plusieurs cycles peut augmenter le risque de résistance au SARM de la mupirocine Les tests de dépistage rapide peuvent être utiles pour la mise en œuvre de mesures visant à réduire le risque individuel d’infection à SARM, similaires à ceux utilisés pour la MSSA. qui ne sont pas connus pour être porteurs de SARM dans les pays avec une prévalence faible ou intermédiaire de staphylocoques résistants à la méthicilline reçoivent une antibioprophylaxie conventionnelle qui n’est pas efficace contre les SARM Cette situation s’apparente à une chirurgie sans antibiotiques prophylactiques. améliorer le contrôle de la dissémination du SARM est moins clair Avec des tests de dépistage rapide, des méthodes d’isolement pourraient être instituées ou levées – plus tôt qu’avec les cultures, ce qui peut ne pas être crucial étant donné l’impact bien plus grand des précautions de contact

Résistance à la mupirocine

La résistance à la mupirocine du SARM est potentiellement préoccupante La proportion de souches de SARM résistantes à la mupirocine augmente Au Canada, cette proportion a augmenté de% en – à% en – La résistance élevée à la mupirocine a été associée à un échec de la décolonisation [, Bien que les mécanismes de la résistance à la mupirocine soient identiques dans le SASM et le SARM, la résistance à la mupirocine est beaucoup moins fréquente parmi les souches de SASM que parmi les souches de SARM. Les raisons sont simples; Les taux d’éradication de la mupirocine sont plus élevés pour le SASM et le risque de résistance émergente est plus faible, car les patients décolonisés pour le SASM sont généralement admis dans les unités de soins moins intensives et, par conséquent, plus faibles. décolonisés pour MSSA passent moins de temps dans les hôpitaux et ont moins de réadmissions Enfin, lorsque la résistance à la mupirocine émerge dans SARM, les traitements antibiotiques intercurrents contribuent à sélectionner la souche résistante, par rapport aux souches MSSA résistantes à la mupirocine

Conclusion

Le dépistage et la décolonisation du SASM ne visent qu’à diminuer le risque d’infection chez le porteur Malgré l’épidémiologie simple et directe de cet organisme, l’efficacité du dépistage et de la décolonisation n’a été établie que récemment et seulement chez les patients à haut risque d’infection. Deuxièmement, l’épidémiologie du SARM est complexe et encore mal comprise Deuxièmement, le dépistage-décolonisation est habituellement mis en œuvre dans le cadre d’une stratégie plus large de contrôle des infections, et les effets individuels du dépistage, des précautions de contact et de la décolonisation ne sont pas clairs. Plusieurs études ont montré que l’efficacité de la décolonisation-dépistage n’a pas encore été démontrée de manière convaincante car le SARM n’est donc pas surprenant. Des études multicentriques contrôlées sont donc nécessaires de toute urgence pour évaluer séparément l’efficacité du dépistage, les précautions de contact et décolonisation , plusieurs résultats méritent l’attention Lorsqu’il y a une éclosion de SARM établie, le dépistage est probablement utile dans les unités à risque élevé pour identifier le réservoir et prendre des précautions de contact; L’efficacité de la décolonisation pour réduire le risque d’infection chez les porteurs de SARM et son efficacité pour réduire la propagation du SARM doivent être évalués indépendamment. Dans un contexte endémique, cependant, la décolonisation par SARM pour diminuer la charge de SARM est probablement Jusqu’à présent, les tests de dépistage rapide basés sur les tests de réaction en chaîne de la polymérase se sont avérés efficaces chez les patients à haut risque mais pas chez les porteurs de SARM. Cependant, le dépistage, en particulier les tests de dépistage rapide, Les mesures préventives courantes, notamment l’antibiothérapie prophylactique, ne sont pas efficaces chez les porteurs de SARM. Les précautions standard et de contact, notamment l’hygiène des mains, dans un contexte où les stratégies de leadership et de comportement sont utilisées pour améliorer la contrôle réussi du SARM

Remerciements

Nous remercions le Professeur Antoine Andremont pour ses commentaires utiles sur le manuscrit Conflits d’intérêts potentiels JCL a reçu des honoraires de Becton Dickinson, Janssen Cilag et M et a été consultant pour M BR: no conflicts