Application clinique et limites des tests de libération de l’interféron-γ pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente

Les TLIG ont été conçus pour remplacer le test cutané à la tuberculine pour le diagnostic d’infection tuberculeuse latente en raison de leurs avantages logistiques et de leur spécificité accrue par rapport au TCT Bien que les IGRA et le TST aient été utiles dans les études épidémiologiques, ils manquent de sensibilité et de reproductibilité normalement attendues des tests de diagnostic en pratique clinique Dans cette revue, nous présentons un aperçu des recommandations et des connaissances actuelles dans le domaine et discutons des approches pratiques dans les zones d’incertitude liées aux résultats discordants IGRA

IMPACT GLOBAL DE L’INFECTION PAR LA TB

Un tiers de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis MTB Après exposition au MTB, ~% des individus sont susceptibles de développer une infection latente Parce que chaque cas d’infection comporte un risque de progression de la tuberculose active de%% La tuberculose, les infections latentes constituent un réservoir important d’épidémies futures Les facteurs de risque associés à la progression comprennent la malnutrition, les infections aiguës et d’autres conditions qui compromettent l’immunité

AVANTAGES DU CRIBLAGE POUR UNE INFECTION PAR TB LATENTE

Le traitement de l’infection latente par l’isoniazide réduit le risque de maladie future de% -% Parce que chaque cas de tuberculose active peut causer d’autres infections , identifier les personnes atteintes d’ITL présente d’importants avantages sociétaux et individuels. ~ Millions d’individus ont l’ITL ; cependant, la prévalence de l’infection tuberculeuse latente varie considérablement, passant de <%> chez les personnes nées plus jeunes à plus de <%> parmi les immigrants récents en provenance de pays d’endémicité

TESTS DE CRIBLAGE POUR LTBI

Il n’existe pas d’étalon-or pour le diagnostic de l’ITL Les indications thérapeutiques prophylactiques reposent sur des critères épidémiologiques, cliniques et de laboratoire et sur l’acceptation par le patient

Le test cutané à la tuberculine

D’abord décrit par Koch et développé par Mantoux dans, le test cutané à la tuberculine TST repose sur les principes d’hypersensibilité retardée pour recruter des lymphocytes T mémoire sur le site d’une injection intradermique de PPD purifié de Mycobacterium bovis chez des patients atteints de tuberculose confirmée par culture, la sensibilité du TST varie de% à%; cependant, la réactivité croisée du PPD avec les mycobactéries non tuberculeuses NTM et le vaccin bacille-Calmette Guérin BCG limite la spécificité du test dans les populations où l’exposition au MTB est fréquente. D’autres limitations du TCT incluent le phénomène de boosting, la nécessité de programmer une lecture visite, et variabilité inter-observateur De plus, les résultats faussement négatifs peuvent être fréquents chez les patients immunodéprimés, les jeunes et les personnes âgées

Dosages de libération d’interféron-y

Une caractéristique de la réponse immunitaire à l’infection MTB est la libération d’interféron IFN-γ par les cellules CD Au cours de la dernière décennie, des tests IGRA normalisés de libération d’IFN-γ ont été développés pour mesurer les réponses IFN-γ à l’infection dans les échantillons sanguins. sont approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis et recommandés par les CDC pour aider à la détection de l’ITL Le test QuantiFERON-TB GOLD Cellestis utilise un test immuno-enzymatique pour mesurer la quantité de IFN-γ libéré en réponse à la stimulation in vitro du sang total avec des antigènes MTB Une version plus récente du test QuantiFERON, connu sous le nom de GIT QFT-gold in-tube, permet de collecter directement le sang dans des tubes pré-revêtus pour accélérer l’incubation et pour minimiser le traitement de l’échantillon Essai T-SPOT TB Oxford Immunotec utilise un dosage immuno-enzymatique pour compter le nombre de cellules productrices d’IFN-γ sur des plaques pré-revêtues Un avantage de ce test est le standardi Les deux dosages utilisent des antigènes MTB hautement spécifiques, tels que l’antigène ESAT et la protéine filtrante CFP, qui ne sont présents dans aucune souche de BCG ou la plupart des mycobactéries environnementales, fournissant ainsi une spécificité améliorée par rapport au TST aérobie. Les deux tests sont également disponibles avec un contrôle positif phytohémagglutinine Les avantages logistiques importants des TLIG comprennent une seule visite du patient et une sortie objective

Tableau Caractéristiques des IGRA approuvés par la FDA Variable QLIS-GIT T-SPOT Format ELISA ELISPOT Spécimen Sang total mL par tube, tubes PBMC × par puits, puits Peptides d’antigène TB ESAT, CFP, TB ESAT, CFP Contrôle positif Phytohémagglutinine Phytohémagglutinine Sortie UI / ml Unités de formation de points SFU Résultat positif & gt; = IU / ml et & gt;% de néant & gt; = SFU Résultat de limite Aucun Aucun résultat SFU indéterminé Mitogène & lt; IU / ml et / ou Nil & gt; & gt; Spots dans Nil, ou & lt; SFU mitogène Variable QFT-GIT T-SPOT Format ELISA ELISPOT Spécimen Sang total mL par tube, tubes PBMC × par puits, puits Peptides d’antigène TB ESAT, CFP, TB ESAT, CFP Contrôle positif Phytohémagglutinine Phytohémagglutinine Sortie UI / ml Unités de formation de taches SFU Positif résultat & gt; = IU / ml, et & gt;% de néant & gt; = SFU Résultat Borderline Aucun ,, SFU Résultat indéterminé Mitogen & lt; IU / ml et / ou Nil & gt; & gt; Spots dans Nil, ou & lt; Au cours de la dernière décennie, des centaines d’articles sont apparus dans la littérature factuelle concernant les caractéristiques de performance des nouveaux TLIG dans différentes populations et différents contextes. La présente revue se concentre sur l’utilisation des TLIG pour aider à détecter la LTBI. ils offrent des avantages logistiques importants, plusieurs défis auxquels sont confrontés les médecins utilisant ces tests. Ces questions seront discutées et incluront une sensibilité faible ou variable, y compris la discordance avec le TCT; mauvaise reproductibilité; critères d’interprétation limités; une efficacité moindre chez les enfants; et valeur pronostique inconnue

INDICATIONS DE TEST

Aux États-Unis et dans d’autres pays à faible incidence, une proportion modérée de TB active résulte de la réactivation d’une infection récente Avec la reconnaissance que l’isoniazide pourrait empêcher la réactivation de l’ITL, le service de santé publique a commencé à recommander le dépistage de la tuberculose. Cependant, combiné avec la reconnaissance que le dépistage de l’ensemble de la population était impraticable, a rapidement conduit à des recommandations plus ciblées. Parce que les politiques de dépistage varient dans une grande partie du monde, cette revue se concentrera sur les indications des tests. aux Etats-Unis

Indications de dépistage et stratification des risques

L’American Thoracic Society, en collaboration avec le CDC, a fourni des lignes directrices pour le dépistage de la tuberculose aux États-Unis Depuis, les recommandations englobent le test TST ou TLIG pour le diagnostic de l’ITL. ceux qui sont les plus à risque et, inversement, évitent ceux à faible risque Cette dernière recommandation empêche un traitement excessif des résultats faussement positifs qui, quel que soit le test, sont toujours plus probables dans les populations à faible prévalence Actuellement, les individus considérés comme le risque peut être catégorisé en groupes: ceux qui sont susceptibles d’avoir récemment contracté une infection et ceux qui présentent des conditions augmentant le risque de réactivation de l’ITL. Dans la première catégorie, on retrouve les contacts de patients atteints de TB active; les personnes connues pour avoir converti leur test de l’ITL au cours des années précédentes; enfants âgés de & lt; années; les immigrants récents dans les années et les voyageurs fréquents dans les pays où l’incidence de la tuberculose est élevée; les personnes vivant ou travaillant dans des refuges pour sans-abri, des prisons, des maisons de retraite ou des centres d’hébergement pour patients atteints du SIDA; et les travailleurs de la santé susceptibles de prendre en charge les patients atteints de tuberculose. Dans la deuxième catégorie, se trouvent les personnes souffrant d’affections immunodéprimantes, par exemple l’infection par le VIH; traitement par un traitement immunosuppresseur, y compris les antagonistes du TNF-α et les stéroïdes à forte dose; malignité hématopoïétique; Diabète; et la maladie rénale chronique, ceux qui ont une maladie pulmonaire fibrotique ou une gastrectomie et les personnes qui consomment de la drogue ou de l’alcool ou qui ont une insuffisance pondérale grave. Il convient de noter que la décision de dépistage doit être fondée sur le risque individuel et non sur l’emploi. Bien que certains États imposent la présélection des enseignants, des bénévoles scolaires et d’autres, cette pratique n’est pas rentable ou bénéfique pour les personnes à faible risque. Plusieurs mises en garde doivent être envisagées lors de l’utilisation de tout test de dépistage. résultats d’analyse négatifs si testés trop tôt après l’exposition Ainsi, si le résultat d’un test de dépistage initial est négatif, le test doit être répété plusieurs semaines après la dernière exposition connue au patient. le clinicien doit toujours appliquer un jugement clinique au scénario de cas spécifique Par exemple, un contact étroit d’un patient atteint de tuberculose active ou d’un patient immunodéprimé à risque élevé k pour la tuberculose devrait être fortement considéré pour le traitement prophylactique indépendamment du résultat du test Un algorithme sur le dépistage de l’ITL est présenté à la Figure

Vue de la figure largeTélécharger un algorithme de dépistage de la LTBI avec IGRAs La stratification du risque est basée sur des critères établis par la CDC Après une exposition, envisager d’attendre au moins – semaines avant le test. Dans certains groupes, par ex. Traitement de l’ITL malgré des résultats IGRA négatifs Les IGRA ont une sensibilité plus faible chez les enfants et les patients immunodéprimés. Voir en grand formatTélécharger un algorithmeUn algorithme de dépistage de la LTBI avec IGRAs La stratification des risques est basée sur des critères établis par les CDC. c.-à-d., contacts étroits de patients atteints de tuberculose active, envisager d’exclure une tuberculose active et de traiter l’ITL malgré des résultats de TLIG négatifs Les TLIG ont une sensibilité plus faible chez les enfants et les patients immunodéprimés

CARACTÉRISTIQUES DE PERFORMANCE DES IGRA ET TST

Sensibilité et spécificité

L’absence d’étalon de référence pour l’ITL La plupart des études utilisent des marqueurs de substitution de l’ITL pour estimer les mesures de performance des TLIG. La spécificité a été évaluée en testant des sujets à très faible risque d’ITL et de sensibilité. a été estimée en utilisant des cas confirmés par culture Cette dernière approche est problématique, car la maladie active et l’infection latente sont des conditions distinctes avec des différences cliniques et immunologiques substantielles. Des estimations plus précises de la sensibilité de l’ITL à la TB active commencent à apparaître. Les estimations de performance pour T-SPOT, QFT-GIT et TST varient considérablement selon le type d’étude et la population testée La comparaison des études est difficile en raison de l’utilisation de définitions et de seuils différents et du nombre limité de comparaisons directes Dans une revue complète récente d’études comparant la sensibilité de Les TLIG et le TCT chez les patients atteints de tuberculose confirmée par culture, la sensibilité regroupée pour T-SPOT, QFT-GIT et TST a été calculée pour être respectivement de%,% et% Dans la même étude, la spécificité groupée était%,% , respectivement, T-SPOT a une sensibilité légèrement supérieure à QFT-GIT dans la plupart des études, tandis que QFT-GIT tend à avoir une spécificité plus élevée que T-SPOT Les TLIG ont une supériorité de spécificité par rapport au TCT dans les populations vaccinées par le BCG en raison de l’utilisation d’antigènes spécifiques MTB Les études longitudinales impliquant des contacts de patients atteints de TB active commencent à fournir des informations importantes sur la sensibilité des TLIG chez les personnes infectées qui ont évolué vers une TB active. Les sensibilités ont été variables, allant de% à%. Même dans les contacts avec des souches liées au cas source par typage de souches, le tableau A de ces études est le manque de normalisation du laps de temps entre l’exposition à la TB et les tests LTBI. Néanmoins, ces résultats indiquent que, dans les enquêtes de contact typiques, Les TLIG manquent de sensibilité pour la détection de l’ITL après une exposition récente Ces résultats remettent également en question l’efficacité de confirmer les résultats positifs du TCT avec les TLIG. Pour les cliniciens et les responsables de santé publique, ces résultats impliquent qu’un résultat IGRA négatif n’exclut pas le diagnostic d’ITL.

Sensibilité au tableau du TST, du QFT-IT et du T-SPOT dans les études de contact utilisant la progression vers la tuberculose active chez les contacts immunocompétents comme étalon de référence pour l’ITL Pays [étude] Nombre de sujets Période de suivi ans Cas TB actifs RFLP typingb% sensitivityd TSTc QFT-IT T-SPOT Pays-Bas Allemagne ND Japon ND ND ND Colombie ND ND ND Gambie ND e Pays [studya] Nombre de sujets Période de suivi yrs Cas de tuberculose active Isolats de cas disponibles pour le typage RFLPb% sensibilitéd TSTc QFT-IT T-SPOT Pays-Bas Allemagne ND Japon ND ND ND Colombie ND ND ND Gambie ND e NOTE ND, non effectuée; RFLP, polymorphisme de longueur de fragment de restrictionLes études sur les contacts séropositifs ont été excluesbNombre de cas liés au cas index par typage de la souche RFTPcoupe STT ≥mm a été utilisédSensibilité dans les cas liés au cas index par typage de souche RFLPELISPOT non commercial brassicole a été utilisé dans cette étude Grand

Valeur pronostique pour l’évolution vers la tuberculose active

Le risque de développer une tuberculose active après un résultat positif au TCT a été défini dans de grandes études longitudinales On sait que seule une petite proportion d’individus infectés développent une TB active; Par conséquent, seul ce sous-groupe bénéficierait théoriquement d’une prophylaxie Les TLIG pourraient fournir un aperçu pronostique de l’identification des cas les plus susceptibles de progresser vers une maladie active Jusqu’à présent, les résultats quantitatifs des TLIG n’ont pas démontré de valeur pronostique. Il est donc possible qu’une signature unique de marqueurs de surface cellulaire différentiels et de cytokines sécrétées dans les dosages de lymphocytes T fonctionnels puisse identifier un immunophénotype protecteur et avoir une valeur pronostique pour la prise de décision clinique des dosages fonctionnels actuels et des études longitudinales sont nécessaires pour valider cette hypothèse

Reproductibilité des résultats après les tests en série

Étant donné que les agents de santé sont testés chaque année, la reproductibilité des TLIG est cruciale. Les études examinant la reproductibilité des TLIG après des tests en série ont trouvé une variabilité dans les réponses IFN-γ Les deux conversions en l’absence apparente de L’exposition à la tuberculose et les réversions en l’absence de thérapie ont été observées avec des fréquences de% -% Les conversions et les réversions sont secondaires aux fluctuations intra-sujet et / ou attribuables aux variations des procédures de laboratoire, mais biologiques et environnementaux Reste possible A ce jour, il n’y a pas de consensus sur la manière d’interpréter les conversions et les réversions en termes de précision Le principal défi est de différencier les variations non spécifiques des vraies conversions Pour cette raison, une zone grise a été proposée Résultats -GIT proches de la valeur seuil de IU / mL Les résultats en dehors de cette zone sont supposés être vrais Reversions ou conversions Une catégorie borderline existe déjà pour T-SPOT

Efficacité chez les enfants

L’évaluation des TLIG chez les enfants reste limitée en raison de la petite taille des études, de la résistance à la phlébotomie et de la difficulté d’obtenir des résultats confirmés par culture Dans une étude sur les enfants,% d’induration En dehors des États-Unis, les sensibilités de QFT et de T-SPOT chez les enfants sont généralement similaires ou inférieures à celles de TST Les rapports de faibles niveaux de mitogène chez les enfants et de taux plus élevés de résultats indéterminés sont compatibles avec le fait que les facteurs immunologiques liés à l’âge peuvent affecter la sensibilité de ces tests [,,] Parce que les jeunes enfants sont plus exposés aux maladies disséminées [ ], un résultat IGRA négatif ne doit pas être utilisé pour exclure une infection

Approche de l’interprétation des TLIG et des résultats du TCT

La décision d’évaluer les patients pour l’ITL doit être guidée par l’évaluation des risques Figure Ceci est une étape importante, car un résultat de dépistage positif chez un individu à faible risque conduit à des dilemmes diagnostiques et thérapeutiques Dans la section suivante, nous présentons des scénarios courants. pratiquer et discuter des moyens de les aborder

Conversions et Réversions

Dans le cas où un test est effectué pour un individu à faible risque d’ITL, la conversion d’un résultat négatif en résultat positif peut représenter une fausse conversion. Une approche raisonnable consiste à suspendre le traitement et à répéter les tests. risque élevé, les résultats proches de la coupure pour QFT-GIT sont plus susceptibles de revenir et de convertir lors de tests répétés Par conséquent, un résultat positif élevé, à savoir, & gt; IU / mL est plus susceptible de rester positif et, par conséquent, devrait être confirmée et traitée comme si elle est encore positive On ne sait pas pourquoi les résultats faux positifs se produisent, mais les raisons postulées comprennent une maladie concomitante au moment du test, facteurs de laboratoire, Augmentation non spécifique des réponses à l’IFN-γ Les réversions positives à négatives attirent l’attention lorsque le résultat positif est suspecté d’être un faux positif et que le test est répété. Les réversions peuvent également survenir spontanément ou après la thérapie. de l’infection Les études évaluant l’effet du traitement de l’ITL sur les résultats positifs de l’IGRA n’ont pas confirmé que le traitement augmente le taux de réversions, bien qu’une diminution des résultats quantitatifs ait été rapportée

Résultats discordants entre IGRA et TST

Les études longitudinales suggèrent que le TCT est plus sensible que les TLIG chez les populations à haut risque Cependant, les TLIG peuvent être plus sensibles à la détection d’une exposition récente à la TB que le TCT Dans le cas d’une personne vaccinée par le BCG. Si le risque d’infection tuberculeuse est faible, il est raisonnable de supposer que le résultat du TCT est faussement positif et de retenir d’autres évaluations. En cas de résultat négatif au TCT et positif, si l’individu est considéré comme positif. Une autre considération en interprétant les résultats discordants du TCT et de l’IGRA est l’observation que le TST précédant le test IGRA pourrait augmenter les TLIG Cet effet semble plus prononcé les jours suivant la TST et pourrait décroître avec le temps

Interprétation des résultats quantitatifs IGRA

Selon les récentes recommandations du CDC, “les résultats qualitatifs et les dosages quantitatifs pour les TLIG doivent être signalés” [, p] La déclaration des mesures IFN-γ fournit des informations utiles chez les individus subissant des tests IGRA en série Cependant, en l’absence des données interprétatives, cette pratique pourrait conduire à de fausses hypothèses et à une mauvaise interprétation des résultats. Il existe peu de données sur l’importance de la modification des taux d’IFN-γ On ne sait pas si les réponses IFN-γ sont plus élevées Les facteurs pré-analytiques, tels que les retards dans l’incubation et le traitement des échantillons, affectent également négativement les réponses IFN-γ Ces facteurs doivent être pris en compte lors de l’interprétation des résultats quantitatifs. de résultats quantitatifs est recommandé: les résultats quantitatifs ne doivent pas être utilisés pour le pronostic ou le traitement monito Les résultats quantitatifs sont utiles pour prédire la probabilité de réversion ou de conversion des résultats du test lorsque le signal IFN-γ est proche du seuil de dosage.

REMARQUES CONCLUSIVES ET BESOINS FUTURS

Toutefois, des études d’investigation rigoureuses menées au cours de la dernière décennie, y compris des études longitudinales, ont montré que les TLIG manquent de la sensibilité habituellement exigée par d’autres diagnostics de laboratoire [,, ,,] Ci-dessous, nous présentons les lacunes cruciales liées à la performance IGRA et discuter des moyens de surmonter ces obstacles

Normalisation des dosages

Il a été démontré que les facteurs préanalytiques ont un impact négatif sur les IGRA. Il est donc essentiel que les préanalytiques des TLIG soient normalisés et des contrôles de qualité appropriés inclus. Il sera également important de déterminer si les facteurs biologiques et / ou environnementaux ont un impact sur les performances. pour déterminer s’il existe un effet circadien ou saisonnier sur la circulation et la fonction des cellules T, ce qui peut avoir un impact sur les résultats de l’IGRA

Sensibilité

Dans leur format actuel, les TLIG ont une sensibilité limitée pour la détection de TB active ou latente. Il est plausible que des tests multiplexés mesurant des cytokines et des biomarqueurs T supplémentaires en aval de la signalisation IFN-γ pourraient améliorer la sensibilité des TLIG. comprend la réalisation de TLIG sur des cellules mononucléaires dérivées du poumon Reste à démontrer si ces modifications peuvent améliorer la sensibilité des TLIG dans des études longitudinales utilisant la culture bactériologique comme étalon de référence

Spécificité

Les IGRA ne peuvent distinguer entre infection active ou latente, infection de novo ou traitée, ou infection récente ou éloignée. Cette dernière est cruciale pour la stratification du risque, car les infections sont plus susceptibles de progresser vers une TB active dans les premières années après l’exposition. Plusieurs études ont montré que le profil des marqueurs de surface des cellules T et des cytokines sécrétées dans les IGRA est hétérogène pendant les différentes étapes de l’infection et qu’il peut être possible d’utiliser ces signatures fonctionnelles pour améliorer la spécificité des IGRAs Ces résultats nécessitent une validation dans de grandes cohortes prospectives

Reproductibilité

Les conversions et les réversions proches de la valeur seuil posent un défi majeur pour établir un diagnostic précis de LTBI. Des études de reproductibilité avec de grandes cohortes sont nécessaires pour mieux délimiter la zone grise, et des études longitudinales sont nécessaires pour déterminer leur importance. Dans certains contextes, les TLIG offrent des avantages économiques et logistiques par rapport au TCT Bien que ces deux tests soient des outils de dépistage précieux, leurs résultats ne devraient jamais être utilisés seuls. L’évaluation clinique en mettant l’accent sur la stratification des risques doit toujours précéder les modalités diagnostiques et thérapeutiquesNous remercions Stan Deresinski pour avoir revu le manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits