Anti-inflammatoires non stéroïdiens après une arthroplastie de la hanche

Les risques de toxicité cardiovasculaire et cérébrovasculaire associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 1,2 ont entraîné une réévaluation de l’utilisation de ces médicaments et conduit à l’inclusion de “ boîte noire ” L’Agence européenne des médicaments peut également étendre ses avertissements, étant donné que l’Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé examine les données non publiées d’un nouvel essai clinique4 ainsi que tous les autres éléments de preuve et demande l’avis d’experts. mois de la Commission sur les médicaments humains (MHRA, communication personnelle, 2006). Les cliniciens évitent maintenant l’utilisation des AINS chez les patients atteints de maladie athéromateuse établie. Fransen et ses collègues nous rappellent que cette classe de médicaments a de nombreuses utilisations potentielles, y compris l’inhibition de la formation osseuse ectopique après le remplacement de l’articulation et le soulagement de la douleur postopératoire.5 Les auteurs rapportent un essai randomisé contrôlé contre placebo d’une dose modeste de deux semaines de l’ibuprofène postopératoire (1200 mg par jour) sur la douleur et l’incapacité dues à la formation osseuse ectopique, une médiane de huit mois après l’arthroplastie de la hanche. L’essai n’a trouvé aucun effet des AINS sur la douleur et l’incapacité. Ce travail est intéressant pour trois raisons. Tout d’abord, il s’agit d’une vaste étude largement menée concernant l’intervention la plus courante et la plus efficace pour le remplacement de l’articulation de la hanche au stade terminal. Deuxièmement, il est important de publier une telle étude négative pertinente, car les biais de publication sapent les progrès scientifiques et limitent l’utilité des revues systématiques.6 Enfin, même si le résultat principal était négatif, l’étude était utile car elle montrait que l’ibuprofène réduisait le risque. de la formation de l’os ectopique de 31% (intervalle de confiance de 95% 56% à 83%), et que l’effet a augmenté avec des degrés croissants d’ossification ectopique. La plupart considèrent que cela n’est cliniquement pertinent que si les résultats cliniques (douleur et fonction) ont été influencés, ce qui n’était pas le cas. Donc, la différence dans la formation osseuse était-elle réelle et, si c’était le cas, pourquoi l’effet du traitement sur l’ossification ectopique ne réduisait pas la douleur et l’incapacité? L’effet des AINS sur la formation osseuse était probablement réel. Cet effet a déjà été établi par une revue Cochrane7, et l’étude de Fransen et ses collègues dans 20 centres comptant 900 patients est assez large pour avoir une généralisabilité en Australasie et peut-être plus largement. Néanmoins, ces résultats ne démontrent aucun avantage clinique à réduire le risque de formation osseuse ectopique, ce qui nous rappelle que les recommandations en soins de routine devraient être fondées sur des résultats cliniquement importants et non sur des résultats indirects non prouvés.8 Des preuves antérieures suggèrent que la cyclo-oxygénase-2 inhibiteurs pourraient être plus efficaces dans l’inhibition de la formation osseuse ectopique, 9 fournir un bon soulagement de la douleur postopératoire, et provoquer moins de saignement que les inhibiteurs non sélectifs. Ils pourraient être une alternative intéressante aux AINS, mais cela reste à confirmer dans un essai contrôlé randomisé. Et, surtout, le traitement par des inhibiteurs sélectifs ou non sélectifs de la COX 2 après un remplacement articulaire peut compromettre l’intégration de l’implant dans le lit osseux hôte, augmentant le risque de descellement tardif de l’implant et la nécessité d’opérations chirurgicales répétées10. Dans les études de laboratoire, cliniques et d’enregistrement, il est prudent de faire preuve de prudence dans l’utilisation des inhibiteurs de la COX 2 après le remplacement de l’articulation. L’étude de Fransen et ses collègues a certaines limites. Les critères d’inclusion hétérogènes empêchent la comparaison directe avec d’autres essais, et le manque d’analyse des sous-groupes cliniques empêche l’exploration des types de patients qui pourraient répondre le mieux au traitement. Cette étude ne peut pas répondre à des questions sur la question de savoir si un traitement plus long, un AINS différent ou un suivi plus prolongé peuvent entraîner des différences cliniques entre les groupes traités et les groupes placebo. De plus, les auteurs n’ont pas examiné si les mesures des résultats étaient suffisamment discriminantes pour détecter les différences11, surtout lorsque les données manquantes étaient imputées en faisant avancer l’observation de référence et lorsqu’il y avait eu un artefact de mesure comme un effet plancher dans les principales mesures des résultats Cependant, il n’y aura jamais d’essai clinique parfait. Le défi pour les médecins consiste à interpréter la pertinence de ces preuves pour la pratique clinique. Dans cette étude de Fransen et ses collègues, l’augmentation des hémorragies majeures chez les patients ayant pris des AINS, bien que numériquement faible, est statistiquement significative et nous rappelle que les saignements demeurent une cause importante de morbidité et de mortalité avec cette classe de médicaments12. les saignements seraient presque certainement augmentés par l’utilisation de doses plus élevées et une administration plus prolongée d’AINS; Par conséquent, d’autres études pour tester ces interventions pourraient être trop risquées.Tout compte fait, cette étude montre que les AINS ne devraient pas être administrés systématiquement après une chirurgie de remplacement de la hanche, mais ils pourraient être utilisés avec prudence après avoir tenu compte des avantages et des risques potentiels pour le patient.